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异位妊娠中医诊疗方案 —、中西医病名 中医学没有异位妊娠”和宫外孕”的病名，但在停经腹痛”、 少腹瘀血”、症猱”等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济 总录?妇人血积气痛》中用没药丸治妇人血气血积，坚僻血瘀，发 竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代《普济方》 “月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤治气郁乘血，经候顿然不 行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数 患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内 出血等症状和体征有相似之处。 受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。可分为 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角 子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%。 二、诊断 症状 停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6?8周停 经。约有20%?30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。 阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少， 一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血 可伴有蜕膜碎片排出。 晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥, 严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重, 但与阴道流血量不成正比。 体征 一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者 可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常, 出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38°Co 2?腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧 为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出 血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。 妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软 外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者, 阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内 出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则 肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输 卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一 侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。 辅助检查 HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。 孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5?10周时相 对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P 水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平 低于10ng/ml （放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。 超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B 超检查较腹部B起程检查准确性更高。 诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获 取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性， 可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴A-S反应，分泌相及增生 相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。 因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。 后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可 抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排 除异位妊娠的诊断。 腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、 血B -HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分 诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断， 并可同时手术治疗。 其他生化标记。Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平 升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检 测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与B -HCG结合， 发现血清CA125水平有随着B -HCG水平降低而升高的趋势，可用于 异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。 三、鉴别诊断 早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠 月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。 卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但 有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血 的患者，常需结合B - HCG进行诊断。 卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件 包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊 断。 卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发 生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹 窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出 血征象。 急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴 发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG 可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹