新建胃镜下胃食管静脉曲张评分对门脉高压患者断流术的疗效评估初探.pdfVIP

贵阳医学院2013 届硕士研究生论文 对各类疾病严重程度的评分已成为临床研究的新范畴。在欧美等国家，为危重疾 病进行评分非常流行和广泛，而国内消化外科及消化内科医师对食管静脉曲张程 度的评分尚属空白。在研究中我们发现，在一些食管胃底静脉曲张的患者中，胃 镜下对静脉曲张的程度的评价往往受到胃镜医师的主观影响，同一患者在较短时 间内（＜1 周）经不同胃镜医师的检查后，曲张静脉严重程度不同。因此我们参 考国内外内镜下食管静脉曲张程度的评价标准，试图通过建立一种简单易行的评 价方式，对食管胃底静脉曲张的程度进行客观量化的评价，从而评估断流术的手 术效果，同时了解静脉曲张严重度评分与再出血之间的关系。 1 资料与方法 1.1 临床资料 1.1. 研究对象 选择2008 年9 月至2012 年 12 月入住我院并成功获得随访的患者24 例，男 14 例，女 10 例，男女比例为 1.4:1。年龄17-62 岁，平均年龄42.6 岁。术前未 发生过消化道出血2 人（8.3% ），术前发生一次出血患者18 人（75% ），术前发 生两次出血患者4 人（16.7%），其中因消化道出血后行Tips 术后再次发生出血 患者2 人（8.3% ）。导致肝硬化门脉高压的病因有：病毒性肝炎20 人，占83.33%， 酒精性肝硬化3 人，占 12.5%，特发性门脉高压1 例，占4.16% 。本组患者术前 均通过胃镜证实食管胃底静脉存在中、重度曲张，术中常规取肝组织活检证实肝 脏呈不同程度纤维化改变。 1.2 研究方法 所有患者入院后均完善胃镜、上腹部B 超、CT、胸片及实验室常规检查，明 确手术指征、排除手术禁忌后，于入院的第 3-10 天内在全身麻醉下行脾切除+ 贲门周围血管离断术。术前术后常规给予预防性应用抗生素，术后予止血、保肝、 抑酸、补液支持等对症治疗。因消化道出血急诊手术患者术后常规予生长抑素降 低门脉压力等治疗 3-7 天。患者均于术后 7-15 天内顺利康复出院。围手术期无 再出血病例。出院后1 月、3 月、6 月定期复查胃镜、腹部B 超、肝功能等指标， 同时追踪患者术后消化道溃疡、食管狭窄、再出血等并发症的发生情况。根据中 华消化内镜学会2000 年昆明版食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范及Sarin 胃静脉曲张分类标准自制胃镜下食管静脉曲张程度评分表，用以追踪评价患者术 5 贵阳医学院2013 届硕士研究生论文 后食管静脉曲张程度的变化，试图寻找食管静脉曲张程度与术后患者门静脉内径 之间的关系及其与术后再出血的关系。 手术方法：全麻气管插管成功后，患者平卧术台，腹部常规消毒铺敷，取左 上腹肋缘下斜切口，逐层切开止血入腹。先处理脾脏以便暴露。游离分离、钳夹、 切断、结扎或缝扎脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带及脾膈韧带，在胰腺上缘分 离出脾动脉，予丝线双重结扎阻断；显露脾脏，脾动脉结扎后脾脏明显缩小，色 泽变为暗红。将脾脏托出腹腔，并逐步离断结扎脾门部血管，完全游离脾脏后离 断脾蒂将其切除，脾蒂予结扎加缝扎。彻底止血并冲洗脾窝后，沿胃大弯中部无 血管区胃网膜静脉弓内逐钳离断大网膜，直至胃底部，将胃底掀起，离断胃后壁 之胃后动脉。剪开肝胃韧带，将胃体向下牵拉，逐钳离断胃小弯冠状血管，向左 方逐渐离断至食管下段6-8cm，离断食管下段前方及左侧血管，胃大小弯侧行浆 肌层缝合以腹膜化。缝扎左膈下静脉。于肝左外叶前缘楔形取一小块肝组织留作 病理检查。彻底止血，冲洗术野，查无活动出血，于脾窝置一28号橡胶引流管 经腹壁戳孔引出。清点纱布器械无误后，逐层关腹。手术中需要注意的几个要点 有：1）游离食管下段静脉时，所需离断的静脉走行为横向行走的血管和穿通食 管壁的血管；2）离断的食管血管部位距贲门6-8cm；3）注意异位高位食管支的 离断；4）胃食管周围静脉离断后，不要忘记左膈下静脉的缝扎。术中仔细操作， 注意在分离过程中避免食管浆肌层的损伤是避免术后食管瘘的保证；另外，结扎 食管周围血管时紧靠食管，缝扎时避免形成术后食管狭窄。 Sarin 分类标准：（1）食管-胃静脉曲张I 型（GOV1 型）：食管静脉曲张跨过 胃-食管交界处，沿胃小弯侧向下延伸达 20-50mm；（2）食管-胃静脉曲张II 型 （GOV2 型）：食管静脉曲张伴胃底静脉曲