课件：中华医学会缺血性脑卒中和IA中国诊断及治疗指南.ppt

推荐意见： ⑴准备溶栓者，血压应控制在收缩压≤180、舒张压≤100。 ⑵缺血性脑卒中后24h内血压升高者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。血压持续升高、收缩压≥200或舒张压≥110，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以缓慢降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、厄卡地平等）。最好应用微量输液泵，避免血压降得过低； ⑶有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑卒中24h后开始恢复用药。 ⑷脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施 一般处理 一般处理 血糖控制 高血糖：约40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应进行控制，但对具体降糖措施少有RCT，目前无最后结论。 低血糖：卒中后发生率较低，应立即纠正。 推荐意见：⑴血糖超过11.1mmol/l时给予胰岛素；⑵低于2.8mmol/l时给予10-20%葡萄糖口服或注射。 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复缓慢，应重视液体及营养状态评估，必要时给予补液及营养支持。 推荐意见： ⑴正常经口进食者无需额外补充营养。 ⑵不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘PEG管饲补充营养。 特异性治疗 指针对缺血损伤病生理机制中某一特定环节进行干预。研究热点为改善脑血循环的多种措施（溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）及神经保护。 特异性治疗 溶栓 是目前最重要的恢复血流的措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内： ⑴静脉溶栓： rtPA：治疗时间窗为发病后3h、6h或3-4.5h（越早好），rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。 尿激酶：治疗时间窗为发病后6h 适应症： 年龄18-80岁 发病4.5h内（rtPA）或6h（尿激酶） 脑功能损害的体征持续存在超过2h，且比较严重 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 特异性治疗 禁忌症： 既往有颅内出血，包括可疑出血； 诉3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠道或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 近3个月内有脑梗死或心梗史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。 严重心肝肾疾患或严重糖尿病 体检发现有活动性出现或外伤（如骨折）证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围） Plt 低于100×106。 血糖2.7mmol/l 血压：收缩压180，或舒张压100、 妊娠 不合作 特异性治疗 静脉溶栓的监护及处理 患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护 定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h； 如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，应立即停止使用溶栓药病行脑CT检查； 定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1h1次，直至24h 如收缩压≥180，舒张压≥100，应增加血压检查次数，并给予降压药 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 给予抗凝药、抗血小板药前应复查颅脑CT 特异性治疗 ⑵动脉溶栓： 使溶栓药直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。目前尚无可靠的研究证据。 特异性治疗 推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，D级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA。使用方法：rtPA 0.9mg/㎏（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静推，其余维持滴注1h，用药时间及用药24h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据） 发病6h内的患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，。方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间监测。（II级推荐，B级证据） 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）。 特异性治疗 抗血小板 大样本试验研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的。目前尚无其他抗血小板药物在卒中急性期临床疗效的大样本RCT试验。 推荐意见： ⑴不符合溶栓适