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呼吸系统大咯血的治疗 边 静(黑龙江省宝清县人民医院155600) 摘要：咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道和肺部出血经口咯出的一种临床症状。 至于大咯血国内外尚无统一的界定标准。通常认为24 h内咯血总量达500mL以 上或一次咯血量大于300mL以上可称为大咯血。然而临床上咯血量的多寡与病 情的严重程度并不完全一致，如某些体弱久病或老年患者咯血时部分血被咽下而 影响咯血量的判断。因此对于大咯血的认定不应拘泥于具体的数量，还需结合病 人的情况，如神志、面色、脉搏、呼吸、血压、发组等。确切而言凡咯血威胁生 命者均应视为大咯血。 关键词：咯血呼吸道 咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道和肺部出血经口咯出的一种临床症 状。至于大咯血国内外尚无统一的界定标准。通常认为24 h内咯血总量达500mL 以上或一次咯血量大于300mL以上可称为大咯血。然而临床上咯血量的多寡与 病情的严重程度并不完全一致，如某些体弱久病或老年患者咯血时部分血被咽下 而影响咯血量的判断。因此对于大咯血的认定不应拘泥于具体的数量，还需结合 病人的情况，如神志、面色、脉搏、呼吸、血压、发纟甘等。确切而言凡咯血威胁 牛命者均应视为大咯血。 二、病因及发病机制 病因 引起咯血的病因繁多，临床常见的主要疾病有如下几种： 支气管疾病如支气管扩张、支气管肿瘤、支气管内膜结核、支气管 炎和支气管结石等。 肺及肺血管疾病如肺结核、肺脓肿、肺炎、肺真菌病、肺肿瘤、肺 寄牛虫病、肺栓塞和肺动静脉痿等。 循环系统疾病如风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)、某些致肺动静脉高压的 先天性心脏病、支气管小动脉粥样硬化和支气管静脉曲张等。 全身性疾病如血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫瘢、血友病、 再生障碍性贫血等)；某些传染病(流行性出血热、钩端螺旋体病、肺型鼠疫等); 风湿性疾病(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿等)和某些综合征 (肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位综合征、肝肺综合征)等。 外伤如胸部创伤、肋骨骨折和支气管镜活检等。 其中引起大咯血常见的疾病为空洞型肺结核、支气管扩张、肺脓肿和肿 瘤等。 .发病机制 引起咯血的原因较多，其主要的发病机制可归纳如下： 血管壁通透性增高如肺部感染、中毒或血管栓塞吋。 血管壁侵蚀和破裂如肿瘤、肺部感染和肺结核等。 ⑶病变引起血管瘤破裂如慢性肺部感染、支气管扩张和肺结核空洞等。 肺瘀血如二尖瓣狭窄、肺动脉高压和高血压性心脏病等。 凝血因子缺陷或凝血过程障碍如白血病、血小板减少性紫瘢和血友 病等。 其他如创伤、支气管结石机械损伤、替代性月经等。 三、诊断与鉴别诊断 引起咯血的疾病很多，欲及时做岀诊断并非容易。掌握详尽的病史、伴 随的症状和体征、结合相关的实验室或特殊检查如血常规、凝血功能、痰液微生 物学检查、纤维支气管镜检测、超声心动图、血管造影和放射性核素扫描等进行 综合全面分析，掌握疾病本质是咯血病因诊断的关键。 大咯血鉴别诊断的重点主要在于区别咯血抑或呕血；上呼吸道抑或下呼 吸道岀血；心源性出血抑或肺源性咯血以及全身性疾患抑或呼吸系统疾患所致出 血。 治疗 大咯血治疗主要为三个方面即保持气道通畅、维持生命机能和防止继续 出血。 一、 一般处理 体位 绝对卧床休息，尽量避免搬动或转运。出血部位明确者，应置患侧卧位， 以防出血流向健侧，如有呼吸困难者可采用半卧位。 镇咳 原则上咯血患者不用镇咳药，尤其对年老体弱或心肺功能不全者尤忌用。 应鼓励患者将血咳出。但频繁咳嗽会加重出血，可用镇咳祛痰药。然而吗啡等中 枢性镇咳药一律禁用，以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道窒息。 ?镇静 咯血患者多伴有紧张焦虑情绪，不利于病情控制，故需予以安慰和心理 疏导。必要吋可酌用小剂量镇静剂，如口服安定等，但心肺功能不全或全身衰竭 咳嗽无力者禁用。 4?保持大便通畅，以避免因用力排便而加重出血。 饮食 大咯血期间暂禁食，禁食期间宜保持充分热量。咯血停止后可进温凉适 中流质饮食。 ?吸氧 动脉血气提示低氧血症或发现有休克、窒息者，需氧疗。 .补充血容量 脉搏加快、血压下降者应及吋补充血容量，以防休克发生。 8?病因治疗 针对不同病因采取相应措施予以治疗。 二、 药物止血 1 ?垂他后叶素 收缩肺小动脉使局部血流减少和降低肺动脉压而止血，止血效果迅速。 大咯血时可用5?10U加入25%葡萄糖液20?40mL中缓慢静注，或静注后用 10-20U加入5%?10%葡萄糖液250?500mL中缓慢静滴维持。随出血量减少而 逐渐减量，咯血控制后可继续维持用药2~3d。该药对心肌有抑制作用，对子宫 平滑肌有收缩作用，故伴有冠心病、高血压病、动脉粥样硬化症、孕期尤其接近 预产期者禁用。用药期间需严格掌握剂量和滴速，并注意患者有无面色苍白、出 汗、心悸、腹痛、便意及过敏