课件：人伤跟踪核损实战手册.pptVIP

人伤案件处理全流程和要求 评残跟踪： 跟踪方式：尽量现场陪同评残 ? 跟踪步骤： 1、熟悉案情：人伤核损员应通过系统详细了解伤者 的病情，了解出险经过及前期的治疗情况，判断鉴定时 机是否合理，发现评残时间过早的，应及时提出异议， 等症状稳定后进行评残。尤其是可能牵涉关节功能定残 的，如：锁骨骨折的、长骨骨折累计关节面的、关节功 能定残内固定在位的，等等 人伤案件处理全流程和要求 2、鉴定机构推荐：人伤核损员接到评残鉴定通知后，推荐和引导伤者至在当地公信力较高或与我司有业务合作的伤残鉴定机构进行鉴定（建议分公司发展1-2家规模大、较公正的鉴定机构的关系，以备在鉴定结果 出险疑义时的重新鉴定） 人伤案件处理全流程和要求 3、伤者鉴定时，要求被保险人提前通知我司伤者的评残日期、评残机构等相关情况，我司应尽量派专人陪同和跟踪评残过程，并在系统查勘报告中作相关描述 4、跟踪鉴定结果：鉴定后一般二周内出鉴定报告，应及时电话跟踪鉴定机构的鉴定结果，再次告知客户赔付范围和标准。发现疑义的及时向鉴定机构反馈或要求复评，并通知客户督促伤者重新鉴定 5、鉴定监督：对于“低残高评”“疑义伤残”应记录在案，如同一家鉴定机构多次出现类似问题，应向相关上级部门反馈 人伤项目费用核损实务 人伤案件费用审核主要参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 人伤项目费用核损实务---医药费 医药费 核损依据：医疗费根据国家基本医疗保险相关规定及医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。 人伤项目费用核损实务---医药费 1、医疗费 (1)医药费和诊疗费：不相关和超医保范围的医药费和诊疗费应予以剔除，乙类药按自负比例部分（出险地标准）予以剔除。同时需结合药品的用药指征。 (2)血制品：对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，用血互助金不应予以承担。 (3)就诊医院：一般只认可区县级以上医保定点医院。遇抢救情况，可按照就近原则。 人伤项目费用核损实务---医药费 (4)医疗服务设施费用：如复印费、陪护费、空调费、电视费、电话费、电费、食品保温箱费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费等杂费应予以剔除。 (5)救护车费和救护出诊费：对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据应结合实际情况，对合理部分予以承担。 人伤项目费用核损实务---医药费 (6)后续治疗费：后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有：颅骨镶补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。 对后续的治疗费的审核一是要有原医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。 人伤项目费用核损实务---医药费 (7)自购药和器材：院外自购药、器材的费用，要求提供就诊医院出具的建议外购证明书，并根据情况结合医保范围确认；医院给予证明且符合实际情况的，可根据调查情况合理核定；没有就诊医院出具相关证明的，或经调查属于不合理情形的，不予赔付。 人伤项目费用核损实务---医药费 (8)诱发疾病和再次受伤治疗：受伤治疗过程中，诱发其他疾病的或者伤后再次受伤的，对于这部分治疗费用，一般不予赔付。如有争议必要时可申请因果关系鉴定，结合鉴定结果和实际情况协议赔付。 此处应区别诱发疾病和并发症，并发症治疗所产生的费用一般应予以赔付。 人伤项目费用核损实务---医药费 (9)转院治疗和院外治疗：转院治疗主要注意结合病历、诊断证明、原治疗机构意见进行判断，是否确属治疗需要。住院期间发生院外治疗费用的，除非有医生的书面意见并加盖医务部门印章，否则不予赔付。由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有医生签字，并加盖医务部门章，否则不予认可。 人伤项目费用核损实务---医药费 (10)医药费赔付总额：赔付的医疗费金额加上其他渠道获得的医疗赔偿金不超过总医疗费用的予以认可；已经获得赔付加上客户要求我司赔付之和原则上不应超过总医疗损失金额。从其他保险公司或医疗保险部门等其他渠道获得赔偿的费用单据，可以提供复印件，但是需要加盖赔偿部门公章；要求我司先予以赔付的需要提供单证原件。 人伤项目费用核损实务---误工费 ①定残后无需再支付误工费，只需支付伤残金。因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失已经以残疾赔偿金的方式给予赔偿。 ②根据国家规定，男性≥60 周岁，女性≥55 周岁，属于退休人员，不赔付误工费。 超过上述年龄仍需赔付误工费的，分两种情况： A、城镇居民：需提供有效的劳务或劳动合同原件，或伤者实际收入的有效证明；B、农村