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呼出气一氧化氮检测技术的前景：阳光灿烂还是阴云密布？ 318?中国呼吸与危重监护杂志2009年7月笫8卷笫4期 ChinJRespirCritCareMed,J uly一.,? 呼岀气一氧化氮检测技术的前景:阳光灿烂 还是阴云密布？ 刘春涛 四川大学华西医院（四川成都610041） 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病的概念早已深人人心， 由此奠定了哮喘现代治疗的基础?研究人员数十年进行了 不懈的努力，但迄今气道炎症的诸多环节仍未阐明,其复杂 性远远超出当初的想象?哮喘的气道炎症表型具有异质性 特点,不同的哮喘个体其炎症反应的程度，部位尤其是细胞 类型存在很大差异，这也是临床上不同的病人呈现不同治疗 反应性的主要原因?临床医生通常依据症状和肺功能来制 订和调整治疗方案，如调整抗炎药物的剂量（主要是糖皮质 激素）?遗憾的是，气道炎症和症状或肺功能改变并不总是 致,实际上其间的联系非常微弱?…由于气道高反应性可 以间接反映气道炎症，因此临床医牛试图根据支气管激发试 验来调整治疗，数个研究取得了肯定的结果.然而，支气管 激发试验操作复杂，对部分病人有一定的风险，在临床上普 遍应用于哮喘的长期监测和评估并不实际?有鉴于此，近年 来无创气道炎症检测技术受到广泛重视，提出了”炎症检测 术(inflammomctry)”的概念?无创气道炎症检测术包括诱导 痰检测，呼出气冷凝物检测，外周血炎性指标和呼出气一氧 化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO)检测等技术. 上个世纪90年代早期有研究发现哮喘患者FeNO升 高,此后国际呼吸学界对FeNO在哮喘诊断和管理中的价值 寄予很大的期望，围绕FeNO的研究成为哮喘领域的热点之 .2003 年 FDA 批准了 NIOXNO 测定仪(AerocrineAB, Smidesvagen,Sweden)用于临床，该仪器采用吸气过滤和流速 控制技术,测定结果稳定，可重复性高，使FeNO测定技术 应用于临床成为现实?在大量临床研究证据的基础上,2005 年美国胸科协会(ATS)制订了 FeNO应用指南?专家们 认为,FeNO测定可用于哮喘的诊断和鉴别诊断，可预测对吸 人性糖皮质激素(ICS)的反应性，监测FeNO有助于评估病 人对药物治疗的依从性，指导激素的升降级治疗(滴定激素 剂量)，在ICS停药之后,FeNO升高可预测哮喘复发?有人 提出,FeNO测定应当成为哮喘管理的常规手段J. 然而,FeNO测定术问世以来，质疑和争论就一直没有停 止过?近年来发表的多项临床试验，既有阳性的也有阴性的 结果，国际呼吸学界研究FeNO的权威专家RobinTalor教授 戏称为,,mixedsalad,9.关于FeNO的临床研究大致涉及如下 领域. ，哮喘的诊断和鉴别诊断 用FeNO诊断哮喘是研究这一技术的最初的目的?迄 今数十项关于FeNO诊断价值的临床研究几乎均取得一致 9 ■ 述评？ 的结杲，证实这是一项具有较高敏感性和特异性的诊断技 术Smith等对47例疑似哮喘患者同时进行肺功能测定 和FeNO测量，以临床症状及支气管激发试验阳性结果或支 气管舒张试验阳性作为哮喘诊断的金标准?结果显示FeNO 诊断哮喘的ROC曲线下面积为0.864,阈值为20ppb (1 ppb= 1 x 1 Omol/L),诊断敏感度为88%,特异度为 79%,阳性预测值为70%,阴性预测值92%.Berkman等 的研究结果显示FeNO作为诊断性指标，其ROC曲线下面积 为0.896,阈值为7ppb,敏感度为82.5%,特异度为88.9%. 在Dupont等的研究中,240例非抽烟，未使用激素的慢性 呼吸系统疾病患者,其中有160例符合哮喘的诊断，以 16ppb作为最佳阈值,FeNO诊断敏感度及特异度分别为 85%和90%?最近在德国完成的一项研究中,160例患者中 诊断为哮喘的75例,COPD25例，二者合并8例?以46ppb 为阈值，以PD.作为金标准,FeNO诊断哮喘的敏感性为 32%(95%C/23%?43%),特异性为 93%(95%C/85%— 97%),阳性预测值为80%(95%6763%?91%),阴性预测 值为61%(95%C/52% — 69%)?以76ppb为阈值，特异性 和阳性预测值均为100%.以12ppb为阈值，敏感性为 90%,特异性为25%(95%(3/17% — 34%)?研究者认为 FeNOgt;46ppb可以诊断哮喘,FeNO12ppb可以排除 哮喘. 上述研究对FeNO的敏感度和特异度结论基本一致，但 在不同的研究中，釆用的诊断阈值(threshold)或临界值 (cutoff)不完全相同?一项诊断指标阂值的确定常常要结合 正常参考值?对于FeNO,确立正常参考值是一个非常