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医疗质暈与医疗女全管理和持续改进方案 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然回产生良好的社会效益和经济效益。为保 证我院医疗持续健康快速发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地 实施标准化医疗质量管理。 一、 指导思想 1、 实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医 疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入 医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 2、 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 3、 强化各种核心制度落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论 制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中来。 4、 质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用 的质量问题，进行专门调研，并制定全面的监管措施。 二、 实施依据 1、 卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》 2、 相关卫生法律法规 3、 上级卫生行政管理文件要求 三、 管理体系 全程医疗质量控制体系的组成，可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全 管理小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系模式。 （一）医院医疗质量与安全管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组成，院长任主 任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任人，科主任是科室质 量与安全管理的第一责任人。医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫 生科、健康教育科等为医院质量管理职能部门，其职责如下： 1 1、医疗质量与安全管理委员会： （1） 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度, 增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故。 （2） 审校医院2 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平 对医疗质量彫响较大，是质量稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质量控制过程屮， 特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医 疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下： 1、 门诊医师 （1） 严格执行首诊医师负责制。 （2） 询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。 （3） 门诊病历书写完整、规范、准确。 （4） 合理检查，申请单书写规范。 （5） 具体用药在病历中记载。 （6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7） 处方书写合格。 （8） 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.请上级医师诊查；b.建议专科就诊；c.收 住院。 （9） 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：.收住院；b.患者拒绝住院需在门诊病 历上履行签字手续。 （10） 按专业收治患者。 （11） 按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、 病房住院医师 （1） 患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2） 急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。 （3） 按规定时间完成病历书写（普通患者24小时、危重患者6小时内完成；首次病程记 录当班完成，急诊手术患者术前完成相关记录）。 （4） 病历书写完整、规范，不缺项。 （5） 24小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片 和其它所需的专科检查。 （6） 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7） 对所管患者，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊3 治疗、患者家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9） 对所管患者的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规范，严格无菌操作，防止医院感染发生。若有医院感染 病例，及时填表报告。 （11） 患者出院时须经上级医师批准，需写明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 （1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2） 新入院的普通患者要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内 容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 （3） 新入院的急、危、重患者随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5） 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6） 待诊患者在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家 会诊