医学毕业对骨筋膜室综合征的再认识.docxVIP

对骨筋膜室综合征的再认识 □【关键词】骨筋膜室综合征 □ □骨筋膜室综合征是创伤骨科领域中最严重的并发症之一戻寸患者和 医生都构成严重的威胁,一旦发生并延误诊治将造成灾难性后果,这 在某种意义上说骨筋膜室综合征比骨折本身的医疗风险更大。因此， 作为一名创伤骨科医生要对其有足够的重视。 □ 1及时有效的治疗 □骨筋膜室综合征唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉发生缺 血性改变尚可逆转之前即给予有效的减压治疗[1 ]?_旦发生严重缺 血持续超过6 h即无逆转可能，此时无论采取任何方法均无效,故须 争分夺秒地处置，不能拖延等待观察。但问题是出现缺血的时间或程 度并无明确的分界线或准确的判断指标;个体对缺血的耐受性也不一 样。因此，怎样才能做到准确判断其发生发展并及时给予相应的处置 是问题的关键，这就需要医生对其有个全面透彻的了解并注重一些细 节才能有效地解决这一问题。 □ 2警惕性为第一要素 □ □经治医生在思想上要始终绷紧这根弦，特别是在危险期内，不能有 丝毫松懈。要在临床工作中养成一种习惯：那就是在任何时候都要同 时用两只眼看问题,一只眼盯着骨折、一只眼盯着并发症。要记住警 惕性是最关键的、警惕性要时时刻刻贯穿于全过程。 3悟透骨筋膜室综合征这一概念的真正内涵是另一关键 □ □因各种原因导致筋膜间隙腔内组织（肌肉、神经）压力增高、超过其 自身血液微循环的灌注压、从而使组织内微循环减弱或停止进而发生 组织缺血性改变。其核心问题是肌肉、神经的缺血,而缺血的原因是 间隙腔内压力增高［2 L压力来自于损伤所致的内部组织肿胀,也可 来自于外界给予肢体的外在压力（如敷料包扎）,或两者兼有。总之其 发生有两个关键性因素：（1）组织压力；（2）组织的微循环灌注压，是 否发生缺血决定于两者之差的大小。因此，骨筋膜室综合征的发生既 与压力有关也与血压或肢体动脉供血的强弱（如骨折刺激可致动脉痉 挛或受阻使动脉供血减弱）有关。 □ □另外筋膜间室的概念也要重新理解：传统概念是指由骨、深筋膜构 成的边界，最新概念则将边界扩展为除骨、深筋膜外还包括肌外膜、 皮肤、夕卜包扎之敷料石膏等。这些边界均较致密、缺少弹性,一旦肌 肉肿胀或包扎过紧则间隙内的压力就会迅速增大。明白以上概念就能 帮助对各种临床因素进行综合判断分析,从而做到心中有数。 □ 4怎样才能做到准确判断其发生发展 □要明白骨筋膜室综合征的诊断不象骨折那样有明确的指征和检查 确诊手段，很大程度上要依靠经治医生的临床经验和主观判断。目前 有2种方法：临床表现和仪器测压。仅靠临床表现也完全可以实现诊 断目的，而且是目前主要的诊断手段，尤其是基层医院。要同时考虑 以下几方面的临床表现：⑴常见部位；⑵损伤机制;⑶症状体征; ⑷动脉搏动在诊断中的意义；(5)鉴别诊断。 4. 1最好发部位为前臂及小腿 □凡是这两个部位的骨折损伤都要特别注意发生骨筋膜室综合征的 可能性。 □ 4.2损伤机制 □这是其发生发展的基础，对每一个病例都要详细了解其受伤机制, 从中可以判断出发生骨筋膜室综合征的风险有多大。要评估几个方面 的问题：（1）肢体伤情的严重程度和范围，特别是骨折和软组织损伤 的程度；⑵是否为挤压伤；⑶损伤力作用于肢体所持续的时间；⑷ 是开放性还是闭合性损伤（指骨筋膜室是否开放），闭合性损伤发生骨 筋膜室综合征的可能性更大；（5）同时要注意评估全身状况如是否伴 有休克等。已证实下述情况可引起骨筋膜室综合征或使其发生机率增 加：①扩髓置针，特别是在闭合牵引复位下操作;②牵引，特别是大 重量牵引可致间隙腔内压力增高:③止血带，特别是长时间反复使用; ④体位，患肢高于心脏平面可使脉压差减小（故在可能的情况下建议 患肢置于平心脏水平）;⑤失血性休克。 4.3症状及体征 □ □ 4. 3. 1皮肤张力和硬度，皮肤张力增大和触摸肌肉部位时硬度增 加均是间隙内压力增高的外在表现，据此可判断间隙内压力的变化趋 势。张力越大表明肿胀越严重、间隙内压力越高（但在外敷料包扎下 可能会掩盖这一体征,这时就要注意其他指标）。 □ 4.3.2疼痛要注意区分3种疼痛：自觉痛、触压痛、牵拉痛。对 于疼痛有的专著视其为最重要的判断指标，即非常剧烈的、暴发性的、 止痛药都无法缓解的、不能用其他原因解释的疼痛,特别是指（趾）的 被动牵拉痛，一旦岀现这种表现即应断定为已发生肌肉早期明显缺 血。但在临床实践中有时很难判断其疼痛的来源和性质缺乏特异性, 特别是在急性期内；某些情况下因特殊原因还会掩盖疼痛这一症状 （如麻醉期间）。故若主要依靠疼痛来判断骨筋膜室综合征可能会误 事。因此，尚需结合其它指标来综合判断。 □ 4. 3. 3肌力认为这是个重要的观察指标。只要指（趾）主动活动状 态良好（包括力量和幅度）则危险性就不大，至少未发展到严重缺血的