医学毕业糖尿病肾病发病及诊疗的新认识.docxVIP

糖尿病腎病发病及诊疗的新认识 近年,糖尿病(diabetes mellitus,DM )的发病率不断增加，我国糖 尿病的发病率仅次于印度，居世界第二位。糖尿病(DM)是一组由环 境和遗传因素共同作用引起的综合征，是由于胰岛素分泌不足或靶组 织对胰岛素敏感性降低,引起糖、脂肪和蛋白质等一系列代谢紊乱， 久病可致多个系统损害。糖尿病的并发症糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN )业已成为糖尿病最常见的并发症之一,也是导致 糖尿病患者致死率及致残率升高的主要原因之一。在欧美发达国家， 通过对糖尿病病人的临床观察发现，高达20% ~ 40%的病人发展为 DN ,更严重的是其发病率于糖尿病发病10年后迅速上升，20-30 年后达最高峰,约为40% ~ 50% [ 11在美国,糖尿病是导致终末 期肾病(endstage renal disease,ESRD )最常见的疾病，糖尿病肾 病占终末期肾功衰病因中的首位,约为38% [ 1 ];在日本，糖尿病 肾病是透析的重要原因,约占透析病人的36.6% [2];在我国，尽 管糖尿病肾病仅占继发性肾小球疾病的10%，但随着人们生活水平 的提高及老龄化社会的到来,糖尿病发病率快速增长，可以预见糖尿 病肾病将会不断增加，糖尿病肾病导致终末期肾功衰的比率会越来越 高。临床上糖尿病肾病旦出现持续性蛋白尿 高。临床上糖尿病肾病 旦出现持续性蛋白尿,其肾功能将不可遏制 地进行性下降，目前尚缺乏有效治疗手段来阻抑糖尿病肾病的进展， 约25%的病人在6年内、50%的病人在10年内、75%病人在15年 内发展为终末期肾功能衰竭，从出现蛋白尿到死于尿毒症平均病程为 10年［3 L鉴此，如何降低其发病率是专科医生共同关注的问题。 必须在早期，即肾病尚处于第I ~ in期就给予防治，才有可能控制和延 缓肾脏病的发展。 □ 1西医对糖尿病肾病的认识 □已知糖尿病肾病是一种以肾脏肥大、弥漫性肾小球基底膜 (glomerular basement membranerGBM )增厚、系膜区细胞夕卜 基质(extra cellular matrix,ECM )成分进行性合成增加为主要特征 的肾/」\球硬化症,其发病机制包括以高血糖或血脂代谢紊乱为启动因 素所诱导的各种血管活性物质、生长因子、细胞介质、化学趋化因子 等因素的综合作用。蛋白尿是几乎所有肾脏疾病的共同征象。 Dahlquist G对60例病程超过8年的1型糖尿病儿童进行跟踪调查 发现，经过16 ~ 18年后，其中有12%发展成大量蛋白尿，20%发 展成为持续性微量白蛋白尿，28%岀现短暂的微量白蛋白尿。以 UAER 15mg/kg作为基线，预测持续性微量或大量白蛋白尿的阳 性率为93% z阴性率为78%O还有资料表明糖尿病患者若伴有微量 蛋白尿，即尿蛋白排泄率在20~200|jg/min，易发展为糖尿病肾病, 尿蛋白排出越多肾病进展越快。因此,蛋白尿可灵敏地反映肾脏损害 的程度，被用来作为糖尿病肾病的诊断和预后判断的重要指标。 □糖尿病肾病的西医治疗着重点在降血糖、降血压，但往往不能有效 地控制糖尿病肾病的进展。因此，如何发挥中医药的临床特色，延缓 糖尿病肾病的病情进展，达到良好的临床治疗效果，是我彳门一直以来 所关注的焦点之一。 □ 2中医对糖尿病肾病的认识 □ □在中医学中，糖尿病、糖尿病肾病属中医消渴范畴，以多饮、 多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味为特征。 □ □ □由于气虚血瘀贯穿于糖尿病发展的整个过程中，是糖尿病肾病发病 的主要原因。掌握补气活血的主次有以下两个方面：一是活血化瘀为 主，辅以补气，用于消渴病中以血瘀为主兼有气虚者。此类病人的红细 胞凝聚力增强，变形能力降低，氧合血红蛋白离解曲线在P50以下，血 小板集聚能力增强,血小板PGE2类似物质增加，血浆、全血粘度增加, 血液凝固加强补体增加,纤维素溶解能力降低。根据国内资料，常用的 活血化瘀方剂加补气之黄罠、白术等有改变微循环，增加血流量，软化 纤维组织，纠正血液流变学异常等作用。二是补气为主，佐以化瘀，则适 用于消渴病中以气虚为主夹有血瘀者。此类病者血液学异常不明显, 以机体抵抗力下降、疲乏无力、心慌气短、多汛易感冒等表现为主。 气为精微物质所化生，罹患消渴病者食入之物质不能化生气血而多以 小便排出，气失其化生基础，日久必虚。此时治疗当以补气为主,适当配 以活血之品。 □ □ □我们在临床治疗中源于气虚血瘀为消渴的病因病机选用益气活血 法为消渴的治疗大法。 □ □ 3实验硏究 □ □为了深入探讨益气活血法治疗糖尿病肾病的作用机制我们曾采用 归罠冲剂调控转化生长因子-pKTGF-pl）基因表达来进行中药对糖 尿病大鼠肾脏保护作用的实验研究，观察益气活血之法对消渴的疗 效。 □