第31章腹部损伤.docVIP

第 PAGE 1页 教案首页 第 次课 授课时间： 课程名称 外科学 授课专业班级 学时 2 授课题目（章、节） 第31章 腹部损伤 31、1 概要 31、2常见腹内脏器损伤 教学目的及要求： 1、腹部损伤的病因和分类 2、闭合性腹外伤的诊断要求 3、肝脾外伤的诊断及救治 教学重点及难点： 重点是外伤后腹膜炎特征 难点是闭合性腹外伤的诊断 大体内容与时间安排 30、1概述60分 30、2常见腹内脏器损伤40分 教学手段与教学方法： 理论讲授 课堂PPt+板书 参考资料： 1、《外科学》申小青等主编，北大医学出版社 2011、7版 2、《外科学》第7版本科教材；吴在德 吴肇汉 主编，人民卫生出版社 3、《黄家驷外科学》第7版，吴阶平主编，人民卫生出版社。 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 基本内容 31、1 概述 一、病因和分类： 1、根据腹部损伤分开放和闭合 ①开放性损伤：锐器或火器所致。穿透伤：有腹膜破损（腹部开放） 非穿透伤：无腹膜破损者（腹壁开放）。 ② 闭合性损伤：钝器所致可局限在腹壁。或伴有脏器的损伤临床诊断难度大。 2、根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者。盲管伤：有入口无出口者 3.医源性损伤： 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。 二、临床表现： 腹内器官的损伤依次为：脾、肾、肝、胃、小肠、结肠。 1、局部 ：腹壁损伤—（开放闭合）伤口、疼痛、压痛 腹内器官损伤—腹膜刺激征 常见以下三种情况： 空腔器官破裂：以化学性或细菌性腹膜炎为主—感染性休克 实质器官破裂：以血性腹膜炎为主—出血性休克 血管破裂：血性腹膜炎、血肿和出血性休克 2、全身：面色苍白、P↑R ↑和血压改变，之后T改变，休克、MODS 三、诊断方法和诊断 1. 详细了解受伤史： 受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能应答时，应询问陪同者。 2. 全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。 3. 全面有重点的体格检查： 腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。 4. 进行必要的化验：实质性脏器破裂出血――RBC、HCT、Hba；空腔脏器破裂——WBC升高 ； 泌尿道损伤――血尿 胰腺损伤――血、尿淀粉酶升高 诊断： 病史＋临床表现＋辅助检查 诊断中要解决的几个关键问题： 1、 是否有内脏损伤：怎样做、如何考虑 2、什么性质的脏器受到损伤：哪个、几个 3、是否为多发性（复合性）损伤 4、诊断不清的如何处理：再检查、会诊 1、有无内脏损伤：先做到：详细询问受伤史、生命体征变化、全面而有重点的体格检查。大多数症状典型容易诊断（典型内脏伤）对于不典型的内脏伤诊断困难的原因： 内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来；单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而被误诊为有内脏损伤；同时有腹部以外脏器的损伤，掩盖了腹部内脏损伤的表现；少数复合伤而忽视了腹部情况 有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤： 1、腹痛较重呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心呕吐等消化道症状者； 2、早期出现明显的失血性休克表现者； 3、有明显的腹膜刺激征者； 4、腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者； 5、腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者； 6、腹部出现移动性浊音者； 7、有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 2、什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血 空腔脏器破裂：腹膜炎 实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 要明确是哪类脏器破裂： 有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。 3、是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部