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老工伤人员及供养亲属资格登记表 姓名 　 身份证号 　 在职或退休或关破企业 　在职 工亡供养 亲属人数 　 纳入保障情况（打“√”） 纳入统筹保障（ ） 单位保障（ ）其他渠道保障（ ） 无 保 障（ ） 工伤等级（打“√”） 1-4级（ ） 5-6级（ ） 7-10级（ ） 其他（ ） 是否属于患职业病”的工伤人员 （填是或否） 工伤发生时间 发生工伤时所在单位名称 发生工伤时所在 单位性质 （打“√”） 中央国有企业（ ） 中央国有下放企业（ ） 已实施关闭破产的中央和中央下放企业（ ） 国有企业（ ） 集体企业（ ） 原国有集体改制企业（ ） 其他（ ） 工伤认定部门 工伤认定书文号 劳动能力鉴定部门 劳动能力鉴定文号 供 养 亲 属 基 本 情 况 姓名 身份证号码 资格及待遇核定机构 与工亡职工关系 领取 比例 首次领取时间 按月领取的抚恤金金额（元） 填报单位意见： （签章） 填报日期： 年 月 日 社保经办机构意见： 经办： 审核： 审批： 日期： 年 月 日 单位名称： 注：本表一式二份，社保经办机构一份，用人单位一份 老工伤人员长期待遇复核表 单位名称： 单位：元/月 姓 名 性 别 民族 出生年月 参加工作 年月 身份证号 户籍地 受伤害部位 认定时间 文号 伤残等级 鉴定时间 文号 护理等级 鉴定时间 文号 项目 原发放单位名称 原发放标准 （元/月） 核定后实发标准 （元/月） 伤残津贴 护理费 合 计 单位意见 盖章 年 月 日 社保经办 机构意见 现待遇核定为 元/月，从 年 月起执行。 经办： 审核： 复核： （公章） 年 月 日 备注 注：本表一式二份，社保经办机构一份，用人单位一份 工亡职工供养亲属抚恤金复核表 单位名称： 单位：元/月 工亡职工姓名 性 别 出生年月 身份证号 社保个人编号 工亡发生时间 工亡认定时间 工亡认定部门 工伤认定书编号 供养亲属确认部门 工 亡 职 工 供 养 亲 属 待 遇 供养亲属姓名 性别 出生年月 与工亡职工关系 户口所在地 原发放标准 （元/月） 首次发放时间 核定后抚恤金实发标准 （元/月） 核定后发放时间 单位（章） 经办人： 负责人： 经办机构（章） 经办人： 复核人： 主管领导： 注：本表一式二份，社保经办机构一份，用人单位一份 填 表 说 明 一、老工伤人员及供养亲属资格登记表 1、2008年12月31 2、按当时政策规定已领取了全部待遇（含长期待遇一次性领取）、依政策终止了工伤保险关系的人员不填此表。 3、按当时政策规定不符合领取工亡职工供养直系亲属待遇条件，但企业已支付工伤待遇的，亦不填此表。 4、“纳入统筹保障”是指《条例》规定的应由基金负担的工伤待遇已全部纳入工伤保险基金负担，包括已按原省劳动保障厅、省财政厅《关于老工伤人员长期待遇纳入工伤保险有关问题的通知》（闽劳社文［2008］116号）精神，将三次定期待遇纳入基金支付的，统计到“纳入统筹保障”，但应当加备注。“单位保障”是指全部工伤待遇仍由所在单位支付。其中，部分待遇已由基金支付，部分待遇（按条例应由基金承担的）仍由单位支付的，在这次调查中，作为未全面纳入统筹的一个特殊问题，统一填写到“单位保障”栏中。但上报调查表时可另附专题说明：已纳入工伤保险统筹的待遇项目；已纳入工伤保险统筹项目的标准；已纳入的工伤待遇占其全部应纳入工伤待遇的比重等。“其他渠道保障”主要是指既未纳入工伤保险统筹，又无单位支付，但已有其他渠道保障。 5、工伤等级中“其他”指2008年12 6、工伤级别依劳动能力鉴定确定 7、“老工伤”包括二类人员；工伤伤残人员和患职业病人员。 8、 2008年12月31日前未经行政部门认定的工伤人员，请根据《 二、老工伤人员