术中肌松监测.pptVIP

术中肌松监测 全身麻醉的三大要素 意识消失 麻醉镇痛减轻应激 肌肉松弛 一、应用肌松药的目的  1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。 2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。 3.用于治疗痉挛性疾病。 4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的并发症。 二、应用肌松药的基本原则  1.肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。 2.应有严密的呼吸管理。 3.选择合适的肌松药和最小有效剂量。 4.避免不恰当的联合用药。 5.合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。 6.最好能够对肌松药的作用进行监测。 肌松药残余的危害 呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症 咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险 咳嗽无力引起术后肺部并发症 缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症 发生肌松残余作用的原因 肌松药的安全系数高，剂量范围大 * 个体差异 * 作用时效不确切性 * 各肌群阻滞不一致性 * 无可靠监测方法 预 防 应用拮抗药物 常规监测肌松程度 肌松程度的判断 1、根据临床征象主观判断 2、肌松监测仪的应用 肌松监测在临床应用的目的和意义 个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效； 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。 肌松监测原理 用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用。 肌松监测常用刺激及监测的位置 1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩 2、刺激面神经监测眼轮匝肌 肌松监测指标 1.单刺激（single twitch stimulation，SS） 2.强直刺激（tetanic stimulation, TS） 3.四个成串刺激（train of four , TOF） 4.强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post tetanic count, PTC） 5.双短强直刺激（double-burst stimulation DBS） 单刺激基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激 常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz 待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0） 通过观察T/T0来判断肌松药的作用 单次肌颤搐刺激（SS） SS的作用 测定起效时间，决定插管时机，SS10% 决定追加肌松药，腹部手术，SS10％ 决定肌松药拮抗时机，SS=25% SS的缺点 在使用肌松药以前需要设定参照值 不能区分阻滞的性质 无法评价残余肌松 敏感性差 强直刺激（TS） 鉴别阻滞性质及程度 强直刺激后有无易化及衰减（去极化/非去极化）。 评定术后残余肌松作用 强直刺激用50Hz，持续5秒’’→无衰减现象 →随意肌张力恢复的指标。 强直刺激后单刺激的肌颤计数（PTC） 定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后，间隔3’’ 再给予1Hz单刺激。 非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时， 可用PTC来进一步估计阻滞的程度。 PTC=0， 完全抑制了膈肌的活动； PTC=2~3，可避免剧烈咳嗽； PTC=10， TOF已开始恢复（T1出现） 双短强直刺激（DBS） DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。 正常: DBS两个肌收缩反应相同， 非去极化阻滞: 衰减 且DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明显，分辨效果更好。因此，其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。 四个成串刺激 TOF 临床应用最广的刺激模式 。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激，10－12秒重复一次。四个成