胸骨下段小切口在先天性心脏病手术中的应用.docVIP

PAGE PAGE 1 胸骨下段小切口在先天性心脏病手术中的应用 　　[摘要]目的总结经胸骨下段小切口在小儿先天性心脏病手术中应用的体会。方法同一时期随机选取152例小儿先天性心脏病患者，采用胸正中切口102例，胸骨下段小切口50例进行先天性心脏病矫治手术，对术后各项指标进行观察、分析。结果两组间的体外循环时间、呼吸机辅助通气时间无统计学差异；与胸正中切口组对比，胸骨下段小切口组胸液引流量[（144.92±64.30）mL]少以及平均住院天数[（6.98±0.58）d]较短。结论胸骨下段小切口具有损伤小、不破坏胸廓连续性、防止术后鸡胸等优点，符合微创外科的原则，值得推广。 　　[关键词]胸骨下段小切口；先天性心脏病；幼儿；手术 　　[中图分类号]R654[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）03（b）-0064-02 　　近年来，随着心脏外科技术的日益成熟，追寻手术的微创性和美学效果成为心脏外科的一种发展趋势，目前采用胸部不同部位小切口微创心脏手术越来越受到患者的重视[1-4]。目前本院完成了小儿胸骨下段小切口微创心脏手术50例，与随机抽取同期102例常规行胸正中切口手术进行对比，现报道如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2008年5月～2011年9月，本院采用胸骨下段小切口入路完成小儿微创心脏手术50例：其中，男32例，女18例，年龄1.1～8岁；室间隔缺损18例，房间隔缺损15例，部分型心内膜垫缺8例，肺动脉瓣狭窄7例，法洛四联征2例。胸正中切口组102例：其中，男65例，女37例，年龄从0.8～10岁，房间隔缺损33例，室间隔缺损46例，部分型心内膜垫缺11例，法洛四联征12例。见表1。 　　1.2手术方法 　　所有患儿采用单腔气管内插管、静脉及吸入复合麻醉，行动静脉穿刺。 　　1.2.1胸正中切口组取仰卧位，胸部正中做一个15～25cm的切口，纵向劈开胸骨，纵向切开心包并且悬吊，升主动脉和上下腔静脉做插管。建立浅低温体外循环，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷改良托马液及心表置冰屑行心肌保护，进行心内畸形矫治。 　　1.2.2胸骨下段小切口组取仰卧位，背下垫枕，使胸部挺起，切口上自胸骨角下方1～2cm，下至剑突，长度视患者年龄、体重而定，一般为4～7cm，适当游离皮下组织与胸肌前筋膜之间，用胸骨锯锯开下段胸骨然后用张胸器撑开下段胸骨，动作缓慢，以免胸骨骨折。常规建立体外循环，心内畸形矫治方法同常规手术。除房间隔缺损病例采用浅低温心脏不停跳下修补，其余病例都阻断循环，在中低温心脏停跳下行心内畸形矫治。 　　1.3统计学分析 　　采用SPSS15.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示；两组间比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　全组患儿无住院死亡病例以及严重并发症。胸骨下段切口组体外循环时间及呼吸机辅助时间与同期经胸正中切口组相比，差异无统计学意义（P0.05），胸腔及心包引流量和术后住院天数均少于胸正中切口组（P0.05），见表2。随访1～4年，复查胸片和超声心动图无明显鸡胸及残余心内畸形，均可正常参加生活学习。 　　3讨论 　　良好的暴露和尽可能小的创伤是决定手术入路的依据。胸正中切口优点是术野显好，常作为心血管手术的常规入路[5]。但纵劈胸骨具有创伤大、失血多、破坏胸廓完整性、易发生切口及胸骨感染、恢复时间长、鸡胸畸形发生率高、体内永久遗留胸骨固定钢丝及骨腊等物、术后胸正中瘢痕影响美观等缺点。 　　此外胸部正中切口致胸骨出血是术后引流液的主要来源，该部位的止血只能依靠骨蜡对骨髓腔的充填封来。然而骨蜡使用过少会导致术后引流量增多；使用过多又会导致胸骨愈合不良，增加远期鸡胸发生的机会。 　　近年来微创心脏外科发展迅猛，尤其是近十年来微创外科技术不断被应用于儿童先天性心脏病的治疗[6-7]。不同的心脏中心发展各自的微创切口心脏手术，如电视辅助胸腔镜心内手术，具有很好的微创切口；但手术技术要求高，需要一些特殊器械，可能会导致主动脉阻断和体外循环时间延长，目前仅应用于简单的心内畸形[8]，而且不能治疗较低体重的婴幼儿。还有部分心脏中心采用右侧胸切口和右腋下小切口[9-10]手术，伤口更为隐蔽。但此手术缺点：①切口离心脏较远，暴露心脏左侧不满意，尤其肥胖者；②术野较深，对手术技术和器械要求很高；③影响一侧的呼吸功能；④遇到复杂的心脏畸形难于处理；⑤右侧胸腔粘连、胸膜增厚者更应慎用此切口。右前外侧切口具有类似的缺点，术后可能导致胸肌及乳腺发育不良[11]。 　　本胸骨下段小切口手术注意要点：①手术切口位置的选择；若有薄壁的动静脉插管和特殊的牵引器，术口可以缩至3.5cm[12]；②术中不进行胸腺切除仅进行部分分离，分离后悬吊心包，暴露心脏；此外为了可将