非典型肺炎病例流行病学调查提纲试行.DOC

- PAGE 4 - 附件4 非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行） 1、核实诊断 2、病例个案调查 （1）病例基本情况 （2）发病治疗情况 （3）接触者调查 （4）有关因素调查 3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况 4、样本的采集送检、检测 (1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液 (2)聚集性病例要采集病例的双份血清 (3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等 (4)必要时采集病例密切接触者有关检材 5、分析总结要点 (1)三间分布 (2)临床分析 (3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析 (4)病例间相互关系 (5)潜伏期分析 附：非典型肺炎病例个案调查表  编号： 非典型肺炎病例个案调查表 姓名： 性别：1.男 2.女 年龄： 岁 月 户主姓名： 职业：A.医院工作人员：a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他　　　　 科室：　　 B.非医院工作者：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业 g.商业服务 h.工人 i.民工 j.农民 k.牧民 l.渔(船)民 m.干部职员 n.离退人员 o.家务待业 p.其他 q.不详 家庭地址：　　　　 工作单位：　　　　　 联系电话：______________ 户口所在地：　　　　　 发病地点： 市 县(区) 一、临床表现 1.症状体征(有打√) 发病时间： 年 月 日 A.发热（＞38℃） 有 □ 无 □ 不详 □ B.咳嗽 有 □ 无 □ 不详 □ C.咳痰 有 □ 无 □ 不详 □ D.胸闷 有 □ 无 □ 不详 □ E.鼻塞 有 □ 无 □ 不详 □ F.流鼻涕 有 □ 无 □ 不详 □ G.打喷嚏 有 □ 无 □ 不详 □ H.咽痛 有 □ 无 □ 不详 □ I.咽红 有 □ 无 □ 不详 □ J.罗音 有 □ 无 □ 不详 □ K.呼吸加速 有 □ 无 □ 不详 □ L.气促 有 □ 无 □ 不详 □ M.呼吸窘迫综合征 有 □ 无 □ 不详 □ N.其他 发热描述：最高: ℃ 入院: ℃ 咳痰性状描述（颜色、性状、量等） 2.治疗情况 是否住院治疗： 有□ 无□ 不详□ 如果是，收治医院： 入院日期： 年 月 日 病人处于隔离病房： 有□ 无□ 不详□ 上呼吸机： 有□ 无□ 不详□ 如果病人没有住院治疗，是否在家隔离： 有□ 无□ 不详□ 使用抗菌素治疗： 有□ 无□ 不详□ 使用抗病毒药物： 有□ 无□ 不详□ 3.实验室检测 项 目 检测时间 结 果 （WBC、中性、淋巴细胞） 胸部Ｘ光 （详细描述） 其 它 二、流行病学因素调查 1.发病前2周有无与类似病人接触： a.有 b.无 c.不详 如果有， 与患者接触情况* 姓名 性别 年龄 发病地区 发病时间 接触时间 （起止） A B C D E F G A.接触方式：a.与病人同进餐 b.与病人同处一室 c.与病人同一病区 d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f