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******公司 事故调查分析制度 1． 事故调查分析的目的和原则 掌握事故情况，查清事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。伤亡事故调查处理要坚持“四不放过”原则：事故原因不清楚不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有整改防范措施不放过；责任者和责任领导没受到处理不放过。 2． 事故调查程序 （1）现场处理 a.??事故发生后，应救护受伤害者；采取措施制止事故蔓延扩大。 b.??认真保护现场。凡与事故事故有关的物体、状态、痕迹，均不得破坏。 c.??需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 （2）?物证收集 a.??现场物证包括：破损部件、碎片、残留物等。 b.??所有物证应保持原样，不准冲洗、擦拭。 c.??所有现场物证均应贴上标签，注明地点、时间、管理者等。 d.??对健康有危害的物品，应采取不损坏原始物证的安全防护措施。 （3）有关事故材料的搜集 a.?与事故鉴别、记录有关的材料。 ①?发生事故的时间和地点； ②??受害人和肇事者的个人基本情况； ③??受害人和肇事者工作的基本情况； ④??受害人和肇事者接受安全教育培训的情况； ⑤??受害人和肇事者过去的事故记录。 b.??与事故有关的事实 ①??事故发生前机械、设备、设施等的状况； ②?事故发生前现场所有材料的性能及状况； ③?事故发生前受害人和肇事者的健康状况； ④?有关技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及其执行情况； ⑤?有关工作环境的状况； ⑥?个人防护措施状况，应注意其有效性、质量、使用范围等； ⑦其他可能与事故致因有关的事实或因素。 （4）人证材料搜集 （5）现场摄影 （6）事故图 包括事故现场示意图、工艺流程图、受伤者位置图等。 3．事故分析 （1）分析步骤 a.??整理和阅读调查材料。 b.??伤害状况分析： ①??受伤部位； ②???受伤性质； ③???起因物； ④???致害物； ⑤???不安全状态； ⑥???不安全行为。 c.??确定事故的直接原因。 d.??确定事故的间接原因。 e.??确定事故责任者。 （2）事故原因分析 a.??事故的直接原因就是物的不安全状态和人的不安全行为。 b.??事故的间接为管理缺陷。间接原因是直接原因得以产生和存在的原因，因此，也认为其是导致事故发生的根本原因，通常分为以下几项原因： ①?技术和设计有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计、施工和材料使用等方面存在的问题； ②?教育培训不够，未经培训或不懂安全操作技术知识； ③劳动组织不合理； ④?对现场工作缺乏检查或指挥错误； ⑤没有安全管理制度、安全操作规程或者不健全； ⑥?安全防护设施缺少或有缺陷； ⑦个人防护用品缺少或有缺陷； ⑧?生产场所环境不良； ⑨?对事故隐患整改不力，没有或不认真实施事故防范措施； c.??在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而找出事故的全部原因；在分清主次，进行责任分析。在确定主要原因时，要根据事故的具体情况，比较在事故中，直接原因和间接原因哪一个对于事故的发生起了主要作用，起主要作用者为主要原因。 （3）事故责任分析 a.?根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者； b.?在直接责任者和领导者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者； c.?根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。 4.事故结案、归档 当事故处理结案后，应归档的事故资料如下： （1）职工工伤事故登记表； （2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复； （3）事故现场调查记录、图纸等； （4）物证、人证材料； （5）直接和间接经济损失材料； （6）事故责任者的自述材料； （7）医疗部门对伤亡人员的诊断书； （8）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料等； （9）处分决定和受处分人员的检查材料等； （10）有关事故的通报、简报及文件等； （11）事故调查组成员姓名、职务。