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专家观点 | 胶质瘤手术：究竟需要切除多少？ 2017-05-18 摘要 胶质瘤是起源于神经胶质细胞的最常见颅内原发恶性肿瘤。2016 年 WHO 中枢神经 系统肿瘤分类，通过组织病理和分子病理将胶质瘤进行整合诊断。星形细胞瘤和少突胶质细 胞瘤为低级别胶质瘤(LGG) ，间变型胶质瘤(AA)和胶质母细胞瘤(GBM)为高级别胶质瘤 (HGG)。分子病理分类可以根据 IDH 突变状态分为 IDH 突变、IDH 野生型和 NOS(未确定 分类)。胶质瘤的主要治疗手段仍然以显微手术 “最小创伤、最大范围”切除肿瘤为原则， 术后结合放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合性治疗，以延缓无进展生存期(PFS)、延 长总生存期(OS) ，提高生活质量。 随着微创手术理念的普及，肿瘤患者对生活质量及功能保护的要求越来越高，肿瘤的 治疗手段越来越趋向安全和低毒。高泌乳素型垂体瘤应用溴隐亭药物治疗后，70%的患者可 以达到影像学上肿瘤消失和泌乳素正常，原发性颅内淋巴瘤在活检明确病理后放射治疗或化 疗同样可迅速有效的控制肿瘤，甚至达到影像学上肿瘤消失。因此我们不禁思考在胶质瘤手 术治疗中，到底需要切除多少肿瘤是足够的？随着胶质瘤分子病理学的进展，发现不同分子 病理类型的胶质瘤，预后不同，胶质瘤中是否存在部分亚型不必要强调过分切除？本文探讨 了不同类型胶质瘤手术切除程度对预后的影响。 胶质母细胞瘤(GBM)是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤，多数生长于幕上，呈 浸润性生长，常侵犯一个或几个脑叶，可经胼胝体累及对侧大脑半球。由于肿瘤生长较快， 可出现头痛、呕吐、精神改变、肢体无力、意识或言语障碍等症状。 2011 年 UCSF 神经外科的 Berger MS 团队分析了 500 例新发幕上 GBM 和手术切除 (1) 程度的关系 ，发现至少达到78%的肿瘤切除程度(EOR)才能使患者生存显著获益(图 1) ， 在超过 78%切除程度的患者中，EOR 越高越能显著增加患者的总生存期。2016 年 (2) Rochester 医学中心的研究者收集了单中心1229 例切除程度 78%以上GBM 临床资料 ， 分析了在切除 100%增强病灶的患者中，额外扩大切除 FLAIR 像异常信号对患者生存的价 值，证实在切除影像学上 100%增强病灶后，额外扩大切除 FLAIR 异常区域大于或等于 53.2% ，能显著延长患者的生存期(图2)。2016 年Timothy J.Brown 查阅了 1966 年 1 月 到 2015 年 12 月近 50 年的 GBM 手术文献，是迄今为止例数最多且量化的系统综述和 (3) Meta 分析 ，与活检及部分切除相比，发现全切除肿瘤的总生存期和PFS 有显著获益，并 呼吁不必再做此类系统综述和 Meta 分析去重复证实 GBM 切除程度与生存期和 PFS 的关 系。因此，对 GBM 而言， “最小创伤下最大范围切除”的原则仍为各国指南所推荐。 图 1 胶质母细胞瘤切除程度和预后关系 引自J Neurosurg. 2011 Jul;115(1):3 -8. 图2 增强病灶完全切除后再扩大切除T2FLAIR≥53.2%者，总生存期显著延长 引自J Neurosurg. 2016 Apr;124(4):977 -88. 间变胶质瘤(AA)在传统 WHO 分级中属于 3 级，包括间变星形细胞瘤，间变少突细胞 瘤及间变少突星型细胞瘤等。这类病人较少见，无高级别证据证实AA 的手术切除程度(EOR) 与 OS 及 PFS 的获益，但由于 AA 与 GBM 均归类为高级别胶质瘤，所以临床上常采用和 GBM 类似的治疗方案。2016 年，美国 UCSD 神经外科的 Chen CC 教授利用美国流行病学 数据库(SEER) ，收集了1999 年到 2010 年间变星形细胞瘤和胶质母细胞瘤临床资料(其中 2755 例AA ，21962 例 GBM) ，对比EOR 对两类肿瘤的预后影响，统计生存分析发现，病 灶全切除(GTR)对AA 的获益大于 GBM(4)(图 3)。