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大连理工大学家庭经济困难研究生认定申请表
学部(学院): 专业:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
民 族
出生年月
学 号
政治面貌
户口性质
□城镇 □农村
身份证号 码
家 庭
人口数
本科助学贷款情况
是
金额 元/年
年限 年
是否结清
□是 □否
特殊家庭信息
□ 单 亲 □ 孤 儿 □ 残疾家庭
□ 烈士子女 □ 其 他
□ 否
家庭通讯信息
家庭详细地址
邮政编码
联系电话
手机
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职务
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 (元); 学生本学年已获资助情况(新生不填):
家庭遭受自然灾害情况:
家庭遭受突发意外事件:
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:
家庭成员失业情况:
家庭欠债情况:
其他情况:
签 章
本人承诺以上情况真实可靠。
本人签名:
家长或监护人签名:
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
经办人签字:
单位名称:
(加盖单位公章)
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
院
系
意
见
评审小组成员信 息
姓 名
与学生
关 系
工作、学习单位
职务
本人签名
评
审
意
见
组长签字:
(学部、学院(系)公章)
年 月 日
学校家庭经济困难研究生资助工作领导小组意见
组长签字:
(公章)
年 月 日
注:本表填写一份,院系评审通过之后原件上交研究生院教育管理办审核备案,复印两份,一份本人留存,一份院系存档。
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