骨科病历书写 .PPTVIP

你们好 骨科病历书写 概 述 定义： 病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 1.住院期间的病历 包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 2.门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 严肃认真、客观如实 系统完整、条理清楚 语言规范、描述准确 字迹清晰、切记涂改 完整病历的格式（一）—住院病历 （一）一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（一）—住院病历 （二）病史 包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。 （三）全身体格检查 包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。 （四）影像学检查、实验室及其他检查 X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。 完整病历的格式（一）—住院病历 （五）诊断依据 将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合 （六）鉴别诊断 临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。 （七）初步诊断 完整病历的格式（一）—住院病历 （八）诊疗计划 例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案： 1.骨科常规护理，防褥护理 2.完善入院各项检查 （血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) 3.治疗： 无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后行手术治疗。 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可，可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术 完整病历的格式（一）—住院病历 5.骨折三期辩证用药： （一）初期 1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。 （二）中期 3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。 （三）后期 7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等. 完整病历的格式（二） 入院记录 内容同住院病历,但重点更突出、更简要 病程记录 真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过 会诊记录 包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 转科记录