腹腔镜胆囊切除手术记录.docVIP

德宏州第二人民医院 腹腔镜胆囊切除手术记录 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 手术日期： 年 月 日 术前诊断： 术后诊断： 手术名称： 手术医师： 助手：1. 2. 3. 麻醉方法：1.麻醉方法；2.其他： 麻醉医师： 手术步骤及所见： 1.患者全麻成功后，取仰卧位（头高脚低/向左倾斜____度），按常规消毒铺巾。 2.于脐孔（上/下）缘处____cm皮肤切口，穿刺置入气腹针，充CO2气体使腹 腔内压力达11mmHg。拔针后于该处刺入____mmTrocar,插入腹腔镜探查腹腔。在 腹腔镜引导下于右肋缘下锁中线3cm置入直径____mmTrocar一只，于剑突下3cm 置入直径____mmTrocar一只。 3.探查腹腔：积液（有/无）浆液性、脓性、血性、胆汁性、胃肠液____ml， 积气（有/无）。术中见胆囊大小约____cm×____cm×____cm，与临近组织粘连（是/ 否/紧密/疏松），胆囊壁（厚/薄/充血水肿），颈部结石嵌顿（是/否），胆囊三角解剖 结构（清楚/不清楚）,胆管直径____mm，胆囊管（长/短/粗/细)，胆囊动脉后支（有/无）， 胆囊萎缩（是/否），生物夹____枚夾闭胆囊管、____枚夾闭胆囊动脉后分别予以切断。 分离胆囊床，将胆囊自浆膜下剥离，胆囊床电凝止血，切除胆囊自脐上缘切口取出（直 接取出/endobag/扩张器)。手术顺利（是/否），术中腹腔冲洗（是/否），术中置腹腔引 流（是/否）。胆囊内（结石/息肉/胆固醇结晶）____枚，大____cm×____cm， 最小____cm×____cm，切除胆囊送病理。 4.手术顺利，麻醉效果（好、欠佳、差），手术中失血量约____ml，术毕送（病房、SICU）。 5.其他： 手术终了时患者情况：良好 尚可 休克 病危 记录者： 记录时间： 上级医师签名：