2月康复科督导记录.docxVIP

沂南县人民医院 医疗质量与安全管理督导检查反馈记录 科室 康复医学科 检查时间 2018 年 2 月 7 日 检查人员 朱洪征、王庆涛 本次 督查 内容 检查 结果 整改 建议  1.康复医学科相关的医疗文书书写要求及质控标准； 2.按照康复医学指南及规范要求，对每个患者有明确诊断、 功能评估并制定康复治疗计划的进行实施的落实情况； 3.住院患者康复治疗的相关规定，同临床科室协作情况；康复医师及护士资质要求。 1.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。 2.每个患者都有诊断及治疗计划， 但诊断不规范， 治疗计划过于简单笼统； 大多数病历未进行功能评估。 康复治疗计划中没有患者或家属签名。 3.对临床科室需要康复治疗的患者能按时进行康复治疗， 但流程不符合要求； 部分科室无会诊医嘱， 有些无会诊单， 未按要求填写会诊意见，缺少康复医师治疗计划。 科室康复医师人员偏少， 缺少康复护理人员， 康复医学科设备不足。 1.严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历， 内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度； 2.按照会诊制度认真填写会诊记录， 制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行； 3.加强康复医师的学习、培训和培养， 增加康复设备及康复治疗方法。 检查组长签字： 被查科室主任签字： 年 月 日 年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档