腹腔镜胆囊切除术并发症的防治 附41231例分析.docxVIP

腹腔镜胆囊切除术并发症的防治（附41 231例分析） 罗伟秦红军肖青川时吉庆胡红强 （武警四川总队医院肝胆科四川乐山614000） 【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 （2014） 05-0040-02 腹腔镜胆囊切除术是目前手术治疗胆囊良性疾病的“金标准”。自该手术方 式问世以来，经历了探索、发展的阶段。虽然现在该技术己十分成熟，但是其存 在的并发症确并不少见。下面就我院自1992年至今开展的40000余例腹腔镜胆 囊切除术的并发症防治经验报告如下。 1基木资料 木组共41231例，男15361例，女25870例。年龄5岁?91岁。发病时间从 30+分钟?60+年不等。其中,胆囊结石36287例,胆囊息肉4879例,其他胆囊疾 病65例。术前均经B超、CT、MRI等相关检查明确诊断。“四孔法”手术15466 例，“三孔法”手术25699例，“单孔法”手术66例。剑突下取出标本27854例， 脐部取出标木13377例。 2手术方法 “四孔法”常规选取脐部、剑突下、右肋缘下锁骨中线及右腋前线中点为穿 刺点。“三孔法”常规选取脐部、剑突下、右肋缘下锁骨中线为穿刺点。“单孔法” 选择脐部为穿刺点。其他步骤均按常规操作进行。 3结果 木组病例共发生并发症356例次（0.86%）,其中，感染257例，出血9例, 胆漏8例，胆道损伤13例（0.03%）,肠道损伤5例，胆总管残余结石56例，其 他4例，死亡4例。其余病例均治愈。 4讨论 4.1胆.道损伤的防治 胆道损伤一直是腹腔镜胆囊切除术的主要严重并发症，也一直是讨论的焦点。 胆道损伤的类型主要有横断、钳闭、电烧伤、撕裂、穿通。原因包括⑴将较细的 胆总管误断。⑵断胆囊管吋，过分牵拉胆囊颈部引起胆管的比分夹闭而狭窄。⑶ 胆道变异，主要是胆囊管与胆总管、肝总管的关系异常及出现副肝管引起的损伤。 ⑷分断胆囊管及胆囊颈部时，电钩误伤或热传导损伤胆管。⑸操作粗暴，套管针 及分离钳扎破、撕裂胆管。⑹盲目操作，如出血吋盲目钳夹，对重度粘连引起分 离困难及变异、变形估计不足。1995年Strasberg等统计美国腹腔镜胆囊切除术 后胆道损伤发生率为0.52%, 1997年黃晓强统计国内结果为0.32%。我们的统计 结果为0.03%,明显低于国内外大宗病例报道。我们体会到谨慎处理胆囊三角是 预防胆道损伤的关键。手术中应做到：⑴保持操作在直视下，杜绝盲目动作。⑵ 动作轻巧，忌大块分离离断。⑶贴近胆管时慎用电凝，断胆囊管不用电切及电凝。 ⑷细心止血，尤其是胆囊动脉的断扎必须牢靠，防止视野模糊。⑸断胆囊管时， 应明确“三管■壶腹”关系。⑹胆囊颈部结石嵌顿及急性炎症时，及早行胆囊减 压改善暴露。⑺充分利用角度镜，向头侧、外侧牵引胆囊底，展开Calot三角， 使胆囊管、胆总管成直角，使视野得以充分暴露。⑻“三孔法”手术时，剑突下 切口应适当偏向头侧，利用主操作孔器械向头侧拔开肝脏，更好的暴露肝门部及 胆囊三角。⑼对亚急性炎症及萎缩胆囊，实在分辨不清楚胆囊三角解剖关系吋， 必要时行逆行切除。（10）对手术经验少，或出现异常情况如粘连严重、解剖关系不 清及出血时，及时增加“孔”的数量及中转开腹是明智的选择。（11） “四孔法”、 “三孔法”、“单孔法”腹腔镜胆囊切除术，暴露的充分性依次降低 需术者循序 渐进掌握，尤其是“单孔法”，操作器械容易“打架”，术者必须具有大量“三孔 法”的操作经验才能实施，且对病例的选择应该严格。?对腹腔镜操作不熟练者， 应严格掌握腔镜手术的指针。（13）时刻警惕胆道变异。 胆道损伤的及时发现处理，是争取良好预后的唯一办法，因此，对操作有疑 问的病例应仔细检查、观察，对高度怀疑又不能排除胆道损伤的病例，应及时中 转开腹。对已经发现的胆道损伤，可根据缺损和狭窄的部位、程度、有无张力、 技术水平等，选择胆管端端吻合、修补加T管支撑引流或胆管空肠Rouxen-Y吻 合。我们的做法是对疑难病例，利用手术监视器录像，怀疑手术有问题吋，及吋 冋顾手术录像。这样既能寻找到原因，也能抓住吋机，及吋处理。同吋，也能尽 量避免人为的扩大手术。 对手术后发现的胆道损伤除手术治疗外，部分损伤还可经ERCP扩张胆管、放置 内支架。 4.2胆漏的防治 胆漏多发生在未及时发现的胆道破损。除此之外，胆囊管夹闭不全、不紧或 脱落；副肝管及迷走肝管未夹闭均为常见漏胆的原因。另有部分漏胆原因不明。 术中细心规范操作多能预防胆漏的发生。⑴夹闭胆囊管吋，应先确认，剪断 的近端应施钛夹夹闭完全、紧密。现在新型的可吸收生物夹或组织闭合夹均应“贯 穿”施夹组织。⑵胆囊管太粗应分次上夹，我们应用“叠瓦状”或“对端交叉” 施夹法处理此类情况，均获得良好疗效。必要吋，亦可直接用丝线结扎或缝扎。 有条件时