院内感染MRSA的流行病史和诊治的进展.pptVIP

院内感染MRSA的流行病史和诊治 的进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 感染内科 王爱霞 一、历史: 随着抗生素的出现与应用院内感染的病原菌在不断变迁.青霉素问世前主要是肺炎链球菌引起的感染.1940-1965临床开始应用青霉素和磺胺,出现了耐青霉素的葡萄球菌,1970年头孢菌素和氨基糖苷类问世,G-杆菌取代了G+球菌,至1980-2000年β内酰胺类和氟喹诺酮类新抗生素的不断产生,加上 导管的植入,骨髓与器官的移植,免疫抑制治疗等进入临床,CNS感染增多,MRSA,肠球菌和真菌等在院内感染病原菌中各占一定的比例.目前在院内感染中G+ 球菌主要有MRSA和耐药的肠球菌,G-杆菌主要有产ESBL酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和非发酵菌如铜绿假单胞菌和鲍蔓不动杆菌,真菌则以白念和曲霉占多数. 二、流行病学和现状: 金葡菌广泛分布于自然界,在哺乳动物和鸟类主要存在于皮肤、皮脂腺和黏膜,有时也存在于宿主的口腔、血液、肠道、泌尿生殖道和上呼吸道.在院感中金葡菌感染是导致病人发病率与死亡率增高的主要病因之一.自1980至1990年几乎所有医院均面临MRSA引起的院内感染问题. 1980年美国出现的中毒性休克综合症,后被证实与金葡菌产生的毒素相关,污染的来源可能与市售的月经栓有关,因为1980年改用吸水好的合成纤维替代棉花.在患者阴道分泌物和市售的月经栓中均发现金葡菌,中毒性休克综合症死亡率最高达13%. 流行病史和现状(续): 1960年欧洲爆发多起由MRSA引起的院内感染,上世纪70年代,在美国医院内发生类似的情况,1975-1991年美国分离的金葡菌对甲氧西林耐药从2.4%增至29%.同样在美国VAMC(Veterans Affairs Med Center)报道MRSA分离率由1975年的2.2%升至1984年的8.1%.但并非所有医院都同步的.美国医院病床200张者,耐药金葡菌为15%,而500张冰床者则增为38%.各个国家亦不相同,如欧洲1994年报道MRSA较少的国家有丹麦0.1%,瑞典0.3%,荷兰1.5%,瑞士1.8%,而较多的国家有奥地利21.6%,比利时25.1%.西班牙30.3%,法国33.6%. 我国是1988至1992年在全国5个大型教学医院进行监测分离的金葡菌,开始对甲氧西林均敏感的,直至1993年北京协和医院细菌室分离出第一株MRSA,之后上升很快,至今已达30-40%.MRSA感染较为严重的科室是ICU,分析认为ICU危重病人多,感染严重,抗生素常多个联合应用等多种因素导致细菌容易产生耐药. 目前已知MRSA 又可分社区获得CA-MRSA和医院获得 HA-NRSA两种,前者耐药的情况较后者相对少很多.美国一项12个实验室,关于MRSA前瞻性研究结果CA-MRSA 株对环丙沙星(79%)和克林霉素(83%)敏感,而HA-MRSA对环丙和克林敏感株分别只有16%和21%.此外CA-MRSA株对庆大、利福平、四环素敏感.尽管克林对有些患者有效,但临床已出现克林治疗失败的病例.临床分离的HA-MRSA常表现为多重耐药,对克林,大环内酯类和链阳菌素B均耐药. 三、临床表现: 1)呼吸科- 社区获得性肺炎最主要的是肺炎链球菌,尤其在老年人在流感后继发的肺炎,常很重是导致死亡的重要原因.其次是MRSA在呼吸科也常见,往往引起重症肺炎,菌血症(血流感染),病情变化很快,如治疗不及时,预后很差.其三就是肠球菌(粪肠球菌和屎肠球菌),前者如对青霉素敏感效果较好,后者耐药率高.由MRSE引起的感染在皮科和放置静脉导管患者发病较多.血培养有MRSE阳性者不一定都是血流感染,有些是污染的菌株,要认真鉴别.临床的表现除了高热外,常合并气短呼吸困难,咳嗽咳脓痰,胸片出现斑片状阴影,肺功能衰竭,血PO2下降. 2) ICU- ICU的病人比较复杂,绝大多数有基础病如糖尿病、老慢气、冠心病、创伤、肿瘤或同时合并脏器功能不全;致病菌常是复数菌既有G+球菌又有 G-杆菌及真菌;再加上导尿管、胃管、静脉导管、气管插管、胸腹腔引流管等.这些病人均在其他各病区已用过多种抗生素,除了积极作血、痰、胸腹水、还需导管取血作培养,以帮助尽早发现致病菌.临床表现有寒战高热、皮肤黏膜出血点、营养不良、浮肿、贫血、肝肾功能不全、肺部阴影有些还合并颅内感染. 3)器官移植后感染: 骨髓移植、肝移植、肾移植、心肺等为了保护移植的器官,需用抑制药物和激素更免疫功能低下,也导致合并感染的机会增加.临床表现除了排异反应外尚有发热等