急性冠脉综合症 ACS 的诊断与治疗.docxVIP

急性冠脉综合症(ACS)的诊断与治疗 姚丽红(临沧市人民医院内一科云南临沧677000) ACS是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括ST段抬高的心肌 梗死(STEMI),非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)及不稳定性心绞痛(UA)。 其共同特点是是冠状动脉样梗化(AS)斑块破裂继发血栓形成的结果。 ACS的发病机制 ACS的病理特点是不稳定斑块破裂或撕裂，继发不同程度血栓闭塞血管 所致，即“小斑块、大血栓”是ACS的病理牛理基础。斑块表面破溃后，形成以 血小板为主要成份的白色血栓，不完全性闭塞冠脉血管。病变局部可有血管痉挛, 临床通常表现为不稳定的心绞痛；若血管一过性完全闭塞，则临床通常表现为非 ST段抬高的心肌梗死；若斑块重度撕裂，则易形成以纤维蛋白为主的红色血栓， 导致冠脉血管完全性闭塞，临床上表现为ST段抬高的心肌梗死。 ACS诊断 2.1询问病史重点了解胸痛发牛的诱因、部位、性质、持续时间、缓解 方式等，注意发现下列心绞痛(即不稳定性心绞痛的临床亚型)。 2.1.1静息性心绞痛，心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相 对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 2.1.2初发型心绞痛，病程在1?2个月内新发生的心绞痛(无心绞痛或 有心绞痛病史，但在近半年内心绞痛未发作过)。 2.1.3恶化型心绞痛病情突然加重，表明为胸痛发作次数增加，持续时 间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程 在2个月之内。 2.1.4梗塞后心绞痛指AMI发病24小时后至1个月内发牛的绞痛。 2.1.5变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显 示ST段暂时性抬高。 2.2体格检查重点为生命征测量，心肺体格检查，特别是一过性二尖瓣 关闭不全，低血压、出汗，肺部罗音。 2.3心电图检查心电图改变：T波高尖，胸导联T波ge;0.2mv,或原倒至 的S波突然变直立，ST段抬高明显，与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应 导联ST段下降，ge;0.05mvo坏死型Q波出现：一般ge;0.04s,深于1/4R或为 QS波。 2.4心脏标记物急查心肌梗死血清标记物浓度，胸痛发作6小吋内心肌 标记物阴性的患者，应该在6?12h采取第2份血清样本，见表 2.5胸部不适12h内及早明确分型诊断。 2.5.1STEMI胸痛、胸鉄、部不适gt；30min, ST段抬高，心肌梗死血清 标记物浓度升高（其中2条）。 2.5.2NSTEMI胸痛、胸部不适gt;30min, ST段压低，心肌梗死血清标记 物浓度升高。 2.5.3UA胸痛、胸部不适lt;30min, ST段抬高或压低，心肌梗死血清标 记物浓度正常。 2.5.4排除ACS ST段无动太改变，心肌梗死血清标记物浓度正常。 2.6ACS的危险分层ACS发病吋的危险度分层主要指不稳定心绞痛危险 度分层，目前国际上无统一标准。我国参考1989年Blaunwald不稳定心绞痛分 类，结合具体国情作出的分层标准如表2[l]o 表1 AMI的心肌标记物及其检测吋间 表2不稳定性心绞痛临床危险度分层 心绞痛内型发作时ST下降幅度（mm）持续时间（min）肌钙蛋白T或I。 ACS的治疗 治疗目的：既刻缓解缺血、预防严重不良后果。 3.1ACS的治疗对策STEMI是以纤维蛋白成份为主的红色血栓闭塞血管, 血流持续中断，应尽早、完全、持续开通与梗死相关动脉，避免形成Q波，治 疗上主要以深栓或直接PTCA；而NSTEMI是以血小板成分为主的白色血栓，不完 全性闭塞冠脉血管，应稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态，避免冠脉闭塞, 避免形成ST段抬高的心肌便死，治疗上主要以抗、抗缺血为主，不能溶栓。 3.2ACS的一般治疗，监护的一般治疗：休息：卧床3?7天：吸氧：低 流量吸氧数日，心电、血压监测；④护理：少活动、少食多餐、晚消化食物、通 便；⑤镇痛：度冷丁、吗啡。 3.3ACS药物治疗。 3.3.1抗血小板，环氧化酶抑制剂司匹林：入院立即给300mg嚼服，3 天后改为80?150mg/d,长期服用：腺昔磷酸受体 拮抗剂：噬氯匹定：入院立即 给250mgBid,ffl 1?12个月，氯毗格雷：首剂300mg,第2天减为75mgQd,用1? 12个月。？血小板膜 糖蛋白llb/llla受体拮抗剂，目前主要有三种制剂：阿昔单 抗、整合素、替罗非班。适应症为：常规药物治疗无效者及接受PCI者，发病24 小吋内行PCI者。 3.3.2抗凝，普通肝索：3000?5000U冲击注射后，600?1000U/h开始 静脉滴注，需测部分凝血活活酶时间（APTT）,治疗水平是对照组的1.5?2.5倍， 治疗2?5天。？低分子肝素：0.4mlQ12h皮下注射，治疗2?7天。水蛭素和华 法令：国外目前常用制剂