直肠癌保肛术后吻合口漏地影响因素分析.docxVIP

which should be considered in perioperative decision-making defunctioning colostomy . Key words Anastomotic leakage ; Rectal surgery ; Factors 3 前 言 结、直肠癌是常见的恶性肿瘤，据 2001 年中国卫生事业发展情况统计公 告：结、直肠癌发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位；死亡率 10.25/10 万，位 于恶性肿瘤致死原因的第五位；且直肠癌比结肠癌发病率高，约 1.5~2:1[1]。目 前直肠癌的主要治疗方法是手术切除，随着解剖学认识的深入和手术器械的不 断改进，使得直肠癌保肛术得以更多的实施，从而减少了人工肛门给患者生理 和心理上造成的不良影响，提高了患者术后的生活质量。但作为直肠癌保肛术 后最严重并发症之一的吻合口漏，可造成腹腔的严重感染，常需要经过较长时 间的抗感染治疗甚至再次手术才能恢复，这样不仅延长住院时间、增加住院费 用[2]，更增加了患者的身体创伤，甚至死亡；同时因延迟术后辅助化疗，且由 吻合口漏导致的炎症反应还可能通过未知的免疫程序促进肿瘤的分化和转移[3]，从而增加了术后局部复发的机率，并降低了术后生存率[4-7]。 由于缺乏广泛认同的定义及手术医师专业技术水平的差别，国内外文献报 道的吻合口漏发生率差异较大，国外文献为 5%~15%[5]，国内文献为 6%左右 [6]。只有对可能影响其发生的相关因素进行分析，并及时地进行有效的预防处 理，选择性地进行预防性肠造口，才能切实降低其发生率。目前临床上认为与 直肠癌保肛术后发生吻合口漏相关的危险因素主要包括：男性、肥胖、营养不 良、吸烟、ASA（American Society of Anesthesiology classification）评分、糖 尿病史、术前行新辅助放化疗、手术时间延长、吻合口位置、吻合口张力过 高、吻合口血运不佳、切割器和吻合器使用不当、吻合口出血等，虽然上述因 素已分别在不同的临床研究中得到证实，但是不同的研究单位报道的危险因素 的全面性不尽相同，且多局限于一些临床数据的统计对比，深入探讨危险因素 者较少，难以据此简单地预测吻合口漏的发生并及时地进行预防性肠造口。 本研究回顾性分析近十年来我科 931 例直肠癌保肛术患者的临床资料，对 直肠癌保肛术后吻合口漏的影响因素进行全面深入探讨，以期总结相关的防治 措施，为设计、探索预测吻合口漏发生的诊断模型及预防性肠造口的临床决策 提供依据。 4 资料与方法 一般资料 1.1 入组标准 搜集福建医科大学附属协和医院结直肠外科 2000 年 1 月至 2012 年 10 月由同一组医师连续实施的直肠癌手术 1165 例，术前常规行直肠腔内 B 超、盆 MRI 或全腹 CT 等检查，评估肿瘤侵犯肠壁深度，直肠周围淋巴结有无肿大，以及远处脏器有无转移，常规行术前各项检查，以排除心、肺、肝等重要脏器器质性病变，符合以下入组标准的直肠癌保肛术患者共有 931 例。 （1）术前均经纤维结肠镜或直肠镜检查（肿瘤距离肛缘≤12cm）及病理确诊为直肠癌； （2）手术均为 R0 切除； （3）排除术前发现远处脏器转移及术中发现腹腔广泛种植转移 105 例； （4）排除同时性或异时性大肠多原发癌 9 例； （5）排除肿瘤复发二次手术 4 例； （6）排除行 APR 术、Hartmann 术、经肛门直肠肿物局部切除术、剖腹探 查术等无肠管吻合 116 例。 方法 2.1 术前准备： 新辅助放化疗的指征为 T3~4 和（或）N1~2。新辅助放化疗方案如下： （1）放疗：采用常规分割放射性治疗，针对“直肠系膜、髂内、闭孔、髂外 近端淋巴引流区、骶前软组织”予 DT4500cGy/25F，后缩野至“直肠肿瘤原发 灶”追量至 DT5040cGy/28F。（2）化疗：放疗期间 XELOX 同步化疗 2 周 期，放疗结束后 2 周 Folfox4 方案化疗 1 周期，新辅助放疗结束后 6~8 周进行 手术治疗。 注意患者全身营养状况，纠正低白蛋白血症和贫血。血红蛋白70g/L 者， 输悬浮红细胞 2 单位至≥70g/L；血清白蛋白30.0g/L 者，应纠正至≥30.0g/L； 控制血压波动于 130/80mmHg 左右；控制餐前血糖≤8.3mmol/L。新辅助放化疗 的低位直肠癌女性患者，术前 3 天每日以稀碘伏 30ml 冲洗阴道。术前一天流 5 质饮食，术前一天下午 1 点开始口服甲硝唑 0.2g q2h×4，术前一天口服聚乙二醇电解质散 120g 加温开水 3000ml，大便未排净者，术晨清洁洗肠；术前半小时静脉给予头孢二代抗生素预防感染，手术时间超过 3h 再追加一个