创建三级甲等医院医疗科室评估手册 终板.docVIP

四平市中心人民医院 一、科室的人员构成及执业情况 1、 全体医护人员自然状况花名册（后附执业证书复印件） 2、 科室命名符合规范 3、 无非卫生技术人员从事诊疗活动及超范围执业 4、 检查当日提供每人的执业证书原件 二、国家和上级主管部门法律、法规，医院规章制度，诊疗规范 1、 目录清晰，内容齐备，装订成册 2、 以上内容共有四部分： 1） 、72部法律法规和实施方案 2） .医院制定各项规章制度 3） 、科室制定各项制度、措施、预案、岗位职责 4） ＞诊疗规范 三、科室组织管理体系和结构 K科主任负责制 1） 目标责任书，科主任管理知识培训证书 2） 年度工作计划（计划中要求有目标、任务、要求措施明确） 2、三级医师负责制 1） 三级医师（初、中、高级）医师体系结构图 2） 三级医师负责制度（院）和具体实施措施（科） 三级医师：住院医师、主治医师.副主任或主任医师 负责的工作范围：查房、手术、会诊、值班、抢救、解决疑难病症、医疗文件书写、质量管理等方面 管理模式：逐级请示，逐级汇报。逐级负责，上通下达，形成一个完整的管理体系 四、科室质量管理组织及工作 1、成立科室质量和安全管理小组，要求人员结构合理 2）、 2）、 提高用药安全 2、 制定科主任医疗质量和安全管理持续改进方案和工作制度 3、 制定医疗服务安全教育计划，每半年一次医疗质量和安全培训记录和学习笔记 4、 每月一次质量管理和安全例会，有记录，记录中有分析，体现持续改进及全体人员医疗质量管理与改进的意识 和参与能力（提供实例） 五、医疗风险防范、控制和追溯制度 1、 建立医疗风险防范.控制和追溯制度 2、 明确的患者安全目标和具体措施 ★2009年患者安全目标: 1）、 1）、 3） 3）、 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱; 4）、 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误; 5）、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求; 6）、 建立检验“危急值”报告制度; 7）、防范与减少患者跌倒事件发生; 8） 、防范与减少患者压疮发生； 9） 、主动报告医疗安全不良事件; 10）、鼓励患者参与医疗安全。 3＞制定防范各种非医疗因素引起意外伤害事件的措施 不良事件管理： 有完善的医疗不良事件报告制度及相关记录，与医务科上报资料相对应 记录内容：1）突发事件 2） 医疗纠纷 3） 严重的并发症 4） 药品不良反应 5） 输血不良反应 6） 医院感染事件 七、 突发事件应急管理 1、根据医院的突发事件应急处置预案成立本科室的突发事件领导小组、预案（报告流程） 2＞现场考核知晓率100% 八、 保护患者隐私 1、 制定具体措施 2、 现场考察落实情况 九、落实核心制度 1、制度健全、规范（院） ★十三项核心制度： ?首诊负责制度 ?三级医师查房制度 -疑难病例讨论制度 ?会诊制度 ?危重患者抢救制度 ?手术分级制度 ?术前讨论制度 -死亡病例讨论制度 ?分级护理制度 ?查对制度 ?病历书写基本规范及管理制度 ?交接班制度 ?临床用血审核制度 2、核心制度落实的具体措施（科） 3、有培训和考核，要求知晓率达100% （现场考核）。 十.运行病历的管理 1、 设立病历检查医师，有岗位职责 2、 科室要建立病历监控和管理的具体措施 3、 设立病历监控检查记录 4、 重点检查内容：核心制度落实情况 5、 上级医师审修病历达20% 十一、患者病情评估制度 K诊疗计划完成时间（8小时），审定时间（48小时）及适宜性 2、 上级医师查房体现诊疗计划的实施情况 检查结果和诊疗效果的分析、判断以及病情变化的评估和诊疗方案的调整 十二、危重病人管理 K制定危重病人抢救流程 2、有严格的并发症和感染事件报告制度和记录 危重抢救患者必须在5分钟内开始救治，同时上报上级医师，必要时由上级医师组织抢救。危重患者院内会诊 要求会诊医生10 要求会诊医生10分钟内全部到达（现场考察） .-ai. 4、急危重症抢救成功率$80% 十三、重点病种管理 1、 制定重点病种监控管理方案和临床路径 2、 重点病种质量持续改进和医疗费用降低记录 3、 每季度的统计分析记录 十四、抗菌素合理应用 2、K 2、 在病历检查记录中体现抗菌素使用检查情况（抗菌药物使用的指征、三级审批制度落实） 3、药物不良反应记录，要求科室的不良反应记录药学室的上报资料相对应 4、上报比例：3/1000 十五、临床输血管理 1、输血不良反应和输血感染报告制度和整改处理制度（院） 2、输血不良反应和输血感染疾病记录，有报告单，体现质量管理和持续改进 掌握输血和成分输血适应症，医生知晓率100% （现场考核） 4、输血知情同意制度落实情况（查病历） 1、 1、 建立大中型手术术前讨论记录，记录及时准确规范 3