临床路径与单病种质控评估细则—急性单纯性阑尾炎.doc

临床路径与单病种质控评估细则—急性单纯性阑尾炎 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 术前检查与麻醉手术 血尿常规、凝血四项、心电图、胸片、（腹部平片）、B超为必须检查项目。 15 查阅医嘱，如门诊或在其他医院已经检查，可以不需复查，但需在医嘱中记录并注明“已查”；增加的检查项目不属扣分内容。 每缺一项扣3分，全部缺项扣15分。 抗生素的使用 使用种类：第一或第二代头孢类抗生素联合使用甲硝唑。 10 查阅医嘱，如患者因为过敏或其他原因不能按要求使用要求的药物，需要在病历中说明，不属扣分内容。 不按要求使用抗生素扣10分，因为过敏或其他原因更改抗生素使用但未在病历中记录扣5分。 使用时间：手术当天和术后5天。 （延长使用时间需在病历中注明原因）。 10 查阅医嘱计算使用时间。 按要求时间或短于要求时间使用不扣分，（超过以上时间有没说明原因者扣10分。） 术后并发症 （穿孔）、发生腹腔脓肿、肠梗阻等并发症。 20 查阅病程记录。 每出现1项并发症扣5分，最多扣20分 肠功能恢复观察与饮食指导 肛门排气即说明肠功能恢复，可以恢复进食，一般由流食或半流食开始，逐渐恢复正常进食。 20 查阅医嘱及护理记录。 医嘱记录与护理记录不符或护理记录无饮食指导扣20分。 切口观察与愈合 首次切口观察一般为术后第2或第3天。切口愈合为Ⅱ/甲。 15 查阅病程记录。 病程记录无切口观察情况扣5分，切口非Ⅱ/甲愈合扣10分。 出院 要求7天内出院 10 病人一般要求7天内出院，但可以短于7天内出院，不能长于7天。 超过7天出院扣10分。