性脑膜炎诊疗指南.doc

性脑膜炎诊疗指南 【概述】 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)绝大多数由人结核分枝杆菌(mycobactrium tuberculosis var honlinis)感染所致，少数是由牛型结核分枝杆菌(mycobactrium bovis)所致，艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌(mycobactrium avium intracellulare)感染。 本病是以脑膜受累为主的结核性脑膜脑炎，继发的脑血管炎可导致缺血、梗死。结核结节可发展为大的结核瘤，出现占位效应。炎性渗出物阻塞基底池可导致脑积水和颅神经瘫痪。 【临床表现】 (一)典型结核性脑膜炎 多数患者呈亚急性起病，少数可急性发病。自然病程分为三期： 1．前驱期成人表现为发热、头痛、呕吐、厌食、体重减轻和人格改变，儿童常见无欲、易激惹、夜眠不安、头痛、呕吐和间断低热，通常持续1～2周，5岁以下儿童首发症状可为癫痫发作。 2．脑膜炎期 出现头痛、呕吐、颈强、：Kcrnig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，伴轻重不等的发热，婴幼儿可表现不明显。可伴颅神经麻痹，展神经最多见，动眼神经和面神经亦可受累，视神经受累少见，但可引起视神经萎缩和失明。可有癫痫发作，成年人多为部分性发作，儿童常见全身性发作，部分患儿可以癫痫发作为首发症状。随病程进展颅内压增高日趋严重，脑脊液循环和吸收障碍可见脑积水。脑血管炎可导致脑梗死，多累及大脑中动脉和前动脉主干及分支，偏瘫、失语多见。炎性病变波及脊髓膜可引起神经根脊髓炎、蛛网膜粘连和椎管梗阻，出现慢性进行性截瘫。 3．晚期脑功能障碍日趋严重，出现昏睡、木僵、昏迷和持续发热，可发展为深昏迷、去大脑强直或去皮质强直，深昏迷脑膜刺激征可消失。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes型呼吸。脑干功能障碍常因小脑幕疝引起。老年人TBM症状不典型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者CSF、改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。 (二)浆液性结核性脑膜炎(serous tuberculous rrleningitis) 也称为结核性脑病。脑白质水肿是主要病变。只见于儿童，临床表现为颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿，以及弥散性脑功能受累，如抽搐、头痛、昏睡、精神浑浊、木僵或昏迷，无明显脑膜刺激征。CsF淋巴细胞轻度增高，蛋白增高，糖不低，有时CSF完全正常。呈自限性病程，历经1个月左右，多能自然恢复。 【诊断要点】 (一)诊断 根据患者亚急性起病，出现头痛、呕吐、颈强直和Kemig征等脑膜刺激征，颅内压增高，CSF淋巴细胞数和蛋白增高，糖及氯化物明显降低等可临床拟诊。CSF、抗酸涂片、结核分枝杆菌培养阳性时，可以确诊。PCR检查极易污染，尚不作诊断依据。 (二)实验室检查 约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。肺部x线平片可见活动性或陈旧性结核灶。 1．脑脊液检查 压力增高可达400mmHzO或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，典型改变为淋巴细胞数增高(50×106～500×106／L)，早期多形核细胞增多，蛋白增高，重者可达1．0～2．0g／L。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低，需与细菌性脑膜炎相鉴别。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。ELISA法可快速检出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。PCR可检测结核分枝杆菌DNA。 2．神经影像学检查头颅CT和MRI早期无特殊，后期患者可见脑室扩大，呈阻塞性脑积水样改变，颅底粘连，脑膜增厚。 (三)鉴别诊断 须注意新型隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎和癌肿性脑膜炎的鉴别诊断。头痛逐渐加重，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征如偏瘫、视野缺损等，检查可见视乳头水肿、展神经麻痹，CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF、检查通常正常等表现时，也应考虑结核病的可能。 【治疗方案及原则】 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF、抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，详细的抗结核治疗方案应请传染科医师或内科医师处方。 常用方法为： (一)抗结核治疗 异烟肼(。isoniazidum，INH)、利福平(rifampicinum，RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum，PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum，EMB)、链霉素(streptomycin，SM)等主要的一线抗结核药物，可组成有效的联合用药方案(表2—3)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量