血管性认知功能障碍诊疗指南.doc

血管性认知功能障碍诊疗指南 【概述】 血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairmellt，VCI)传统称为“血管性痴呆”(vasctllar dementia，VaD)，应用VCI替代VaD则包括所有血管病因造成的认知障碍疾病谱，从“脑高危阶段”到中度和严重的痴呆；既包括单纯血管因素的痴呆，也包括合并有血管病变和因素的其他类型痴呆。而VaD名称则保留为VCI的一个主要亚型。 【病因与分类】 (一)造成VCI和VaD的常见病种或分类 1．缺血性 (1)腔隙疾病； (2)多发性梗死型(大血管)； (3)Binswanger病； (4)分水岭缺血； (5)关键部位梗死； (6)缺血缺氧性脑病； (7)淀粉样血管病； (8)脑动脉炎(血管炎)； (9)CADASIL； (10)皮质下小动脉病； (11)其他。 2．出血性 (1)脑实质内出血； (2)蛛网膜下腔出血； (3)脑血管畸形； (4)脑微出血(microI)leedilags，MBs)； (5)其他。 (二)VCI的临床分类 VCI可分为三种类型： 1．CIND型 称为无痴呆的血管认知功能障碍或血管性CIND(vasclJlar cognitiVe impairment，no demerltia or vascl_llar CIND)，简称CIND，也可认为是轻度认知功能障碍(mild cognitive i1T@airment，MCI)的血管性亚型。CIND和MCI不是“疾病”状态。其定义为： (1)存在认知功能障碍，但轻微，不足以干扰职业、社会和日常生活，未达到诊断痴呆的程度。 (2)认知功能障碍多为局限性，而全半球(glo[)a1)性的认知功能障碍(如记忆障碍等)少和轻(区别于AD)n 2．VaD型 血管性痴呆(vascular denlentia，VaD)。 3．混合性痴呆(mixed demeiltia) 也称作Alzheimer病伴有血管成分(AD with a vascular COInponent)。除VCI和AD混合型最常见外，也可见VCI与其他类型的神经变性痴呆的混合型。 目前讨论最多的是VaD；实际上临床上见到的痴呆患者多是混合型痴呆；而从防治角度来讲，最应受到重视的是CIND。 【临床表现】 VCI和AD的最大区别是临床表现不只局限于认知功能障碍(痴呆)，VCI的临床表现还应包括：①认知功能障碍；②神经系统局限性症状和体征；③血管性危险因素；④特征性的实验室和影像学检查发现。 (一)认知功能障碍 1．CIND型认知功能障碍轻微，不足以干扰职业、社会和日常生活，不符合痴呆的诊断标准。 2．VaD型的典型血管性认知功能障碍 特征为发病突然，呈阶梯式进展病程，首发和突出的认知障碍多不是记忆障碍等全半球性认知功能障碍，多为局限性皮质性认知功能障碍，如失语、失用、失认和空间定位障碍等。原先称作多发梗死(multi—infarct demerltia，MID)的是这类认知功能障碍的典型代表。 某些VaD亚型可表现为隐袭起病和缓慢进展的病程，难以与AD区别，如皮质下小血管病(subcortical small—vessel disease)，占VCI的36％～83％。 3．混合型的认知功能障碍 临床表现为AD的典型症状，但同时有明显的脑血管病症状、体征或影像学表现。 (二)神经系统局限性症状和体征 存在局限性神经系统症状和体征，是区别于其他类型痴呆的主要标志。按所患脑血管疾病的不同性质、定位和继发性病损，可出现不同的神经系统症状和体征，以及因此造成的生活功能障碍，其严重程度和认知障碍不成正比。如患者的认知障碍虽轻，但常有程度不同的生活功能障碍，影响日常生活能力，如操持家务、处理钱财、梳洗打扮、穿衣进食，并常有尿失禁。这是影响预后的主要因素。 (三)血管性病变的影像学表现 出血性和缺血性症状性脑血管病的影像学表现，以及无症状的血管性病变表现。最常见和重要的是脑皮质下白质病变(白质疏松)、无症状脑梗死、脑微出血等。 (四)血管危险因素 VCI的血管危险因素有： 1．不可干预因素老龄、种族、性别。 2．动脉硬化相关因素 高血压、吸烟、心脏病、糖尿病、高血脂、高半胱氨酸血症、绝经期。 3．非动脉硬化因素 基因、血流动力学改变、嗜酒、阿司匹林的应用、精神应激状态、职业暴露化学药品、社会经济因素。 4．卒中相关因素部位、病变的数目、白质病变以及脑组织丧失的体积。 5．其他运动、饮食(鱼)、肥胖和夜间睡眠呼吸暂停综合征。 【诊断要点】 (一)诊断 临床诊断VCI有两个途径，一是患者或家属主诉有认知功能障碍，二是从卒中患者中发现有无认知功能障碍。二者都应按诊断痴呆的程序进行。 1．VCI的筛选(痴呆)手段最常用的是MMSE量表。