重症肌无力诊疗指南.doc

重症肌无力诊疗指南 【概述】 重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是自身免疫性神经肌肉接头疾病，是因抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)抗体介导的免疫机制造成肌肉运动终板损害，影响神经肌肉传导所致的疾病。MG的特征性临床表现是肌元力的疲劳性和波动性。 【临床表现】 (一)临床特征 重症肌元力的临床特征是：骨骼肌肌无力的波动性(fluctuating nature)，也称作易疲劳性(excessiVe fatigability)，肌无力活动后加重、休息后减轻的随意肌无力，多表现为晨轻暮重。病程也呈波动陛进展，持续长时间的肌无力波动就称作“缓解”或“恶化”。肌无力多由眼外肌受累开始，其次易受累的是面肌和口咽肌，肢体和颈肌肉元力也常见，但多与眼肌和口咽肌无力合并存在，单独影响肢体的肌无力很罕见，肌无力以近端为重，重症患者呼吸肌也可累及。 临床表现为眼睁开费力、困难，视物成双，眼不易闭紧，面部表情不自然，甚至有苦笑面容，说话久后就构音不清，鼻音重，咀嚼费劲，吞咽困难，甚至呛咳，四肢无力，且以近端为重。 (二)分类 MG可按发病年龄、肌肉受累的部位和严重性分类、有或无抗AchR抗体和病原等进行分类： 1．按发病年龄的分类 暂时性新生儿MG：是由于患有MG的母亲通过胎盘将母亲体内的AchR抗体输送给新生儿所致。仅10％～15％的婴儿于生后几小时表现有MG的临床症状，包括肌张力低下、呼吸困难等。症状一般于1～3周自发性消退，症状严重和影响呼吸者需要支持和毗啶斯的明等药物治疗。 2．按ActlR抗体阴性或阳性的分类 (1)血清阳性MG(seropositiVe MG)：是获得性自身免疫MG中最常见的一型。仅85％的全身型MG患者和50％～60％的眼肌型MG患者，放射免疫试验Act、R抗体阳性。该型MG的临床和基础研究最多，本文只介绍血清阳性MG。 (2)血清阴性MG(seronegative MG)：约10％～20％的MG患者无ActlR抗体，该亚组称为血清阴性MG(seronegative MG)。血清阴性MG患者的致病抗体尚未查明，已知20％～50％的患者有肌肉一特有酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase，MtlSK)抗体，表现有不同的临床和治疗反应，如肌无力的定位和肌萎缩、对免疫抑制治疗反应不良等。除MuSK抗体外，还可查出其他体液因素，如可逆转的抑制AChR功能的IgG抗体，以及间接抑制AChR功能的非IgG因素(可能为IgM)。 3．按严重性的分型(Osserman分型) (1)眼肌型MG：疾病只局限于眼肌。 (2)全身性MG：按其严重程度再分为轻型和中型两种。 (3)严重性MG。 (4)MG危象伴有呼吸衰竭。 4．病原的分类 (1)获得性自身免疫MG：是最常见的类型。 (2)暂时性新生儿MG。 (3)药物诱发性MG：代表药是D-青霉胺诱发MG，其临床表现和典型的获得性自身免疫MG相同，血清AchR抗体也呈阳性，但停药后能缓解和恢复。其他诱发MG样无力的药物还有箭毒、氨基糖苷类、奎宁、普鲁卡因胺和钙通道阻滞剂。 (4)先天性MG(AchR缺乏症，慢通道综合征和快通道综合征)：是一组突触后神经肌肉传导遗传性疾病，有其特征的发病年龄、病理、电生理和治疗。 【诊断要点】 (一)诊断 1．重症肌无力的诊断靠肌无力的临床特点、药物试验和电生理检查，在必要和有条件时，可作AChR抗体和肌肉活检检查，在排除其他肌无力的疾病下可以诊断。 2．新斯的明或氯化腾喜龙(edrophonium)试验新斯的明1．5～2mg和阿托品0．4mg肌内注射后20分钟(持续l～2小时)，或氯化腾喜龙静脉注射后30秒(持续几分钟)，患者的肌无力会得到明显改善。 3．电生理检查肌电图特征为低频(3或5Hz)神经刺激诱发的肌肉动作电位波幅呈进行性减低(15％)。若检查至少3个神经支配的肌肉(正中神经的鱼际肌，尺神经的小鱼际肌，副神经的斜方肌)，90％的患者可有此现象。单纤维肌电图显示Jitter(颤抖)增宽(55μs的波10％)。 4．免疫学检查特征是患者血清中乙酰胆碱受体(AChR)抗体增高。全身性肌无力的MG患者85％～90％阳性。抗体滴度的高低和无力的轻重之间无关。 5．肌肉活检的病理学检查特征是神经肌肉接头处突触后膜简单化，皱褶减少、变平坦，乙酰胆碱受体数量减少，有补体激活、免疫复合物存在。 6．其他检查 (1)甲状腺功能亢进：5％的MG患者可发现甲状腺功能亢进的临床和化验室证据。 (2)胸腺瘤：15％的MG患者胸部X线片(10°斜位)可发现胸腺瘤，特别是40岁后的患者。纵隔CT发现率会更高。 (3)血清免疫学异常：MG是神经肌肉接头处乙酰胆碱受体的自身免疫性