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多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗 多发性骨髓瘤（ MM ）是浆细胞系异常增生的恶性疾病，是常见的造血系统恶性肿瘤之一， 主要浸润骨髓和软组织， 能产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、 贫血、 肾功能损 害和免疫功能异常。 由于免疫轻链和肿瘤本身的合并症的因素，常有肾脏受累，称骨髓瘤肾病（ MMN ）。MMN 又被称为管型肾病（ CN ），是 MM 最常见和严重的并发症，肾脏病变的严重程度对 MM 的 病程和预后有着重要的影响。 流行病学 ＭＭ占所有肿瘤的比例约 1％，占血液系统肿瘤的 10％左右，在美国发病率为 3/10 万，我 国年发病率估计 1/10 万左右。 MM 属于中老年性疾病。在欧美国家发病高峰为 65~75 岁，中位发病年龄为 68 岁，男性多 于女性。我国发病年龄高峰为 55~65 岁，其中 40 岁以下占 10.8% ，男女之比为 2.35 ∶1。 多发性骨髓瘤肾损害发生率为 60%~90% ，肾衰竭为多发性骨髓瘤患者仅次于感染引起死亡 的主要原因。 发病机制 1 单克隆免疫球蛋白的形成 生理状态： 每个浆细胞只能合成一种特异的免疫球蛋白即单克隆免疫球蛋白， 正常人的每一 类免疫球蛋白，如 IgG 等是由多克隆的浆细胞株产生。正常人血清的抗体是结构和功能不 同的 5 种免疫球蛋白的复合物， 每一类免疫球蛋白又由百万种不同的免疫球蛋白分子组成即 多克隆免疫球蛋白。 病理状态：单株 B 细胞恶性增生、分裂成完全相同的 B 细胞群，即形成巨大的单克隆浆细 胞群，这些来源于一个 B 细胞的浆细胞将分裂产生大量分子结构均一的免疫球蛋白即单克 隆免疫球蛋白，其具有同一抗原决定簇，独特型完全相同。 2 尿轻链蛋白的形成 生理状态： 每一条免疫球蛋白分子是由 2 条重链和 2 条轻链组成， 合成 1 条重链约需 18min ， 而合成 1 条轻链只需 10min ，组成 1 条完整的免疫球蛋白分子后，有 1 条以上轻链剩余。多 余、过剩的轻链由细胞膜分泌到细胞外，再转入肾脏，约 10%在肾小管内分解代谢， 80% 被 肾小管回吸收，由体内巨噬细胞吞噬降解，剩余 10%从尿中排出。因此，正常人尿中始终 有微量轻链排出，每日约 5~10Lg/ml ，最多 20Lg/ml ，每天排出约 25mg。因为正常人尿液轻 链为多克隆的， κ和 λ的比值和血中一样，基本也是 2:1 。 病理状态：合成 1 条重链需 2.5min ，1 条轻链只需 1min ，合成 1 条免疫球蛋白分子就剩余 3 条轻链， 针对一个正常的免疫球蛋白分子它的轻链成分单一， 所以单克隆增生的免疫球蛋白 的轻链成分也是单一的，尿中排出成分也单一，不同的病人尿中 κλ比值也是不确定的。 临床表现 肾外表现 浸润性表现：如贫血、血小板减少、骨痛、髓外浸润、神经系统病变等。 异常Ｍ蛋白相关症状：如感染发热、出血倾向、高黏滞综合征、淀粉样变等。 有报道回顾性总结分析的 432 例患者中，乏力与骨痛是首诊时最常见的主诉 (分别占 60 9%· 和 54 9% )· ，其次为出血和发热 (分别占 20 8%· 和 16 0% )· ，伴有肝、 脾和淋巴结肿大的分别为 15 7%· 、9 7%· 和 8 3%· 。初诊时 81% 患者有贫血 (Hb ≤ 100 g/L)，高黏血症、高钙血症、高尿酸 血症及肾功能不全及淀粉样变等并发症的比例分别为 60