手术分级管理制度1.doc

手术分级管理制度 第一章 总 则 第一条 为加强医院手术分级管理，提高医疗质量，保障手术安全，根据国家卫生与计划生育委员会《医疗机构手术分级管理办法》及北京市卫生局对手术分级管理的有关文件精神，特制定本办法。 第二条 本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 第三条 手术医师应严格按照手术授权资质进行各级手术。 第二章 手术分级及授权管理 第四条 根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第五条 根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别： 1．一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。 2．二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。 3．三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。 4．四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。 第六条 各级医师手术范围 1．一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。 2．二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。 3．三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医务处审核批准可开展新手术或引进的新手术。 4．四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。 5．当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。 第七条 手术医师资格准入审核程序 1．手术医师提出申请 医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》（附件1），申请变更手术资质的医师，填写《手术医师资质再授权审批表》（附件2）。 2．科室意见 各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 3．手术医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会组织进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。 4．审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务处备案。 第八条 科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科室和当事医师负责。 第九条 医务处定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。 第十条 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。 第十一条 特殊情况的处理 1．急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。 2．由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。 3．拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。 第三章 麻醉分级及授权管理 第十二条 麻醉与镇痛病人的分类 1．参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分为五个级别： 第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。 第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。 第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2．特殊手术麻醉及操作技术 包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉等。 第十三条 麻醉与