自主神经症状量表AS.docVIP

. PAGE PAGE 1 可编辑修改 自主神经症状量表 回答各问题，将椭圆涂黑。如果无法肯定怎样回答，请给出你的最佳答案。（省略部分患者基本信息的问题）。 过去一年里，你从坐位或卧位站起来时，是否有过昏倒、头晕、“呆头笨脑”或者思索困难？ 〇是 转下一题 〇否 转20题 2、站起时，上述感觉或症状 多常 出现？ 〇1、极罕见 〇2、有时有 〇3、经常 〇4、几乎总是如此 3、这些感觉或症状 多严重 ？ 〇1、轻 〇2、中 〇3、重 4、这些感觉或症状 多久了 ？ 〇1、3 个月 〇2、3~6 个月 〇3、7~12个月 〇4、13个月~5年 〇5、5年 〇6、从记事时起就有 5、过去一年里，从坐位、卧位站起时， 多常 昏倒过？ 〇0、从来没有过 〇1、1 次 〇2、2 次 〇3、3次 〇4、4 次 〇5、≥5 次 从坐位或卧位站起时要 多小心 ？ 〇1、从不小心 〇2、几分小心 〇3、非常小心 一天中 什么时候 这些感觉更厉害？（只选一项） 〇1、大清早 〇2、上午其他时间 〇3、下午 〇4、晚上 〇5、夜间从熟睡中起床时 〇6、没有哪时候更厉害 〇7、其他时间，请描述 8、过去一年里，你经历的这些感觉或症状： 〇1、变严重多了 〇2、变坏些 〇3、不变 〇4、变好些 〇5、变得好多了 〇6、完全消失了 请为过去一年里你如下每个症状的平均 严重程度 量分： 从未有过 轻 中 重 9、 心率快或加快（心悸）？ 1〇 2〇 3〇 4〇 10、腹部不适（恶心）或呕吐？ 1〇 2〇 3〇 4〇 11、旋转或漂浮感？ 1〇 2〇 3〇 4〇 12、头晕？ 1〇 2〇 3〇 4〇 13、视物模糊？ 1〇 2〇 3〇 4〇 14、乏力感？ 1〇 2〇 3〇 4〇 15、震动或摇晃感？ 1〇 2〇 3〇 4〇 16、感到焦虑或不安？ 1〇 2〇 3〇 4〇 17、变苍白？ 1〇 2〇 3〇 4〇 18、皮肤湿冷？ 1〇 2〇 3〇 4〇 19、在你的父母、祖父母、兄弟、姐妹或子女等生物（血缘，自然）亲属中， 是否有人坐位或卧位站起时频繁感到头晕？ 〇1、有 〇2、无 若有，请列出他们的名字和与你的关系 名字 关系 过去一年里，你 是否感到过 昏倒、头晕、“笨头呆脑”或难以思考 饭后不久？ 〇1、是 〇2、否 长时间站立后？ 〇1、是 〇2、否 身体活动、锻炼时或之后不久？ 〇1、是 〇2、否 热水澡、热水浴、桶浴、桑拿时或之后不久？ 〇1、是 〇2、否 你看见血或采血时 是否 头晕、昏倒或真的晕倒过？ 〇1、是 〇2、否 过去一年里，是否 晕倒过： 25、排尿时 〇1、是 〇2、否 26、咳嗽时 〇1、是 〇2、否 27、颈侧面受压时？ 〇1、是 〇2、否 28、公众讲话前？ 〇1、是 〇2、否 2