房颤抗栓指南解读讲义.ppt

适用于非瓣膜病房颤患者，。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣 关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用 NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二 尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs。 * NOACs 适用于非瓣膜病房颤患者 * NOACs 适用于非瓣膜病房颤患者 * 应使用 在房颤抗凝临床试验中 的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg， 每日2 次或每次110 mg，每日2 次；利伐沙班每次 20 mg，每日1 次；阿派沙班每次5 mg，每日2 次；艾 多沙班每次60 mg，每日1 次。 * 以下情况应考虑使用低剂量：①对高龄 （80 岁），或肌酐清除率30~49 ml/min，或出血风险 高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米） 者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2 次；②对 肌酐清除率30~49 ml/min，或出血评分高者利伐沙 班应使用每次15 mg，每日1 次；③具备高龄（80 岁），血肌酐≥ 1.5 mg（133 μmol/L），体重≤ 60 kg中2 项者，阿派沙班应使用每次2.5 mg，每日2 次； 对肌酐清除率15~49 ml/min，艾多沙班应使用每 次30 mg，每日1 次；⑤其他出血高危的患者；⑥因 病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。 * 若INR2.0，可立即换用NOACs； INR2.0~2.5 之间，最好第2 天给药；INR2.5，应监测 INR 变化，待INR2.5 后按上述办法换药。 * 使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后 立即使用NOACs，肾功能不良者可延迟数小时； 使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用 NOACs；使用口服抗血小板药物者，可直接换用 NOACs。 * （1） NOACs 半衰期短，用药后12~24 h 作用即 可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药 效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强 患者及其亲友对按时服药重要性的认识。 （2） 如果发生漏服，每日2 次用药的药物漏服 6 h 以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高脑卒中 风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次 计划服药时间。每日1 次用药的药物漏服12 h 以 内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补 服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。 （3） 如果忘记是否已经服用，每日1 次的药 物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2- VASc ≥ 3），可再服1 次，以后按正常服用。若出血 风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc ≤ 2）， 可下次按正常服用。每日2 次的药物下次按常规时 间和剂量服用。 （4） 如果不慎服用了2 倍的剂量，每日1 次的 药物可按原计划在24 h 后继续服用原剂量；每日2 次的药物，停服1 次，在24 h 后开始按原剂量服用。 （5） 严重超量服用NOACs（2 倍），需要立即 到医院就诊，以便严密观察有无出血发生。 （6） 服用NOACs 不需常规进行有关凝血的化 验检查。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊 手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用 时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分 凝血活酶时间（APTT）2 倍正常上限，服用利伐沙 班者，PT（需用敏感试剂）2 倍正常上限，说明出血 风险增加。 （7） 服用NOACs 需对患者进行定期随访，至少 每3 个月1 次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和 出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药。 （8） 对正常肾功能者每年进行1 次血常规和肝 肾功能检查，如果肾功能受损，CrCl ≤ 60 ml/min，需每 10 个月复查CrCl。在年龄≥ 75~80 岁的老年人或 全身情况较差的患者，需至少每6 个月复查。并根 据肾功能改变对剂量做相应的调整。对于使用达比 加群酯或艾多沙班的患者，由于主要通过肾脏清除， 监测肾功能尤为重要。急性疾病（如感染、急性心 力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况 下应重新评估肾功能。 * （1） NOACs 半衰期短，用药后12~24 h 作用即 可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药 效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强 患者及其亲友对按时服药重要性的认识。 （2） 如果发生漏服，每日2 次用药的药物漏服 6 h 以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高脑卒中 风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次 计划服药时间。每日1 次用药的药物漏服12 h 以 内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补 服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。 （3） 如果忘记是否已经服用，每日1 次的药 物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2- VASc ≥ 3），可再服1 次，以后按