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上海群众评议医疗服务问卷调查 文章来源：挚嵊调研      尊敬的女士/先生： 您好！欢迎您参加问卷调查，我们希望通过您的真实回答反映对福田区医疗机构行业服务的 意见和看法。 医院（社区）名称： 1、您近一年来是否到医院（社区）有过就诊（ ） A、有 B、没有 2、您对医院（社区）的就医环境感到（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医生的诊疗工作感到（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对护士的服务态度感到（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对医院（社区）的服务流程工作效率感到（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 不满意原因主要是（ ） A、医生 B、护士 C、划价收费、取药等服务窗口 6、您对医院（社区）执行医疗检查项目、药品价格公示制度及住院病人费用一日清单制等 工作感到（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您在医院（社区）看病是否有过请吃送礼（ ） A、有 B、没有 主要原因是（ ） A、医务人员索要、暗示 B、出于对医生的感激 C、想得到方便和关照 D、受其他人影响 8、您对所接触过的医务人员职业道德总体评价是（ ） A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对医疗卫生服务的总体满意度是 （ ） A、很满意 Ｂ、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 10、您认为实际医疗卫生服务内容总体上能否满足您的要求（ ） A、能满足 B、不能满足 11、你选择就医地点的原因是（ ）（可多选） Ａ、距离家近 Ｂ、服务态度好 Ｃ、医生专业水平高 Ｄ、医疗费用低 Ｅ、医疗设备齐全 F、就医环境好 G、能报销 H、其他 12、您一般就医所选择的医院（ ） Ａ、社区卫生服务站 Ｂ、市区级医院 Ｃ、职工医院 Ｄ、私人诊所 Ｅ、小病一般不去医院 13、您对国家近几年来有关医疗卫生方面的政策的知晓程度（ ） Ａ、非常了解 Ｂ、比较了解 Ｄ、不太了解 E、完全不了解 14、您认为区政府在改善医疗卫生服务方面应着重做好哪些工作？（多选）（ ） A、增加卫生医疗的财政收入 B、加强政府监管力度、整顿行业不良风气，解决医患纠纷 C、完善医疗保障制度，扩大医保人群 D、改进社区健康医疗服务，注重保健知识普及 E、大力推进医疗改革，特别是公立医院改革 F、降低医疗费用，规范诊治、药品费用 医疗机构行风建设暗访表  暗访时间 暗访医院 暗访人员 暗访内容 存在问题 1、医务人员服务态度和文明用语情况； 2、医院（社区）环境卫生情况； 3、便民措施； 4、诊疗活动情况； 5、院务公开情况； 6、解决“三长一短”情况； 7、医疗秩序； 8、“一日清单”、医疗收费及药品的价格公示和 查询系统； 9、有无医药代表促销情况； 10、了解医务人员是否存在“吃、拿、卡、要” 等不正之风相关情况。 说明：1、存在问题要写清楚具体人员、科室和具体事情； 2、对于暗访发现的问题，以书面形式反馈医院（社区）整改。   挚嵊调研由业界资深专家和学术界优秀师资一起组建，拥有 10 年的行业咨询经验，专 注从事市场研究、行业研究及公共信息咨询，挚嵊调研是上海市场调查一个综合性