抗菌药物临床应用管理目录备案表.docVIP

抗菌药物临床应用管理目录备案表 备案单位名称（盖章）： 分类 管理目录药品名称 非限制使用级 选用药品名称 （非限制使用级） 管理目录药品名称 限制使用级 选用药品名称 （限制使用级） 四环素 米诺环素 多西环素 四环素类 土霉素 氯霉素类 氯霉素 阿莫西林 阿洛西林 氨苄西林 美洛西林 广谱青霉素 类 磺苄西林 哌拉西林 替卡西林 呋布西林 青霉素 对青霉素酶 青霉素 V 不稳定的青 苄星青霉素 霉素类 普鲁卡因青霉素 苯唑西林 氟氯西林 对青霉素酶 稳定的青霉 素类 氯唑西林 萘夫西林 哌拉西林/ 他唑巴坦 青霉素复方 制剂（β- 阿莫西林/ 克拉维 阿莫西林 / 舒巴坦 内酰胺酶抑 酸 氨苄西林 / 舒巴坦 制剂） 替卡西林/ 克拉维酸 第 1 页 共 1 页 头孢氨苄 头孢硫脒 头孢唑啉 头孢替唑 第一代头孢 菌素类 头孢拉定 头孢羟氨苄 头孢呋辛（酯） 头孢丙烯 第二代头孢 菌素类 头孢克洛 头孢替安 头孢噻肟 头孢克肟 头孢他啶 头孢地尼 第三（四 ）代头孢菌 头孢曲松 头孢唑肟 素类 头孢哌酮 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢泊肟酯 头孢妥仑匹酯 头孢美唑 头孢西丁 其他β内酰 胺类 头孢米诺 拉氧头孢 碳青霉烯类 厄他培南 复方磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 磺胺嘧啶 磺胺类和甲 氧苄啶 复方磺胺嘧啶 联磺甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 第 2 页 共 2 页 红霉素 阿奇霉素（注射） 阿奇霉素（口服） 地红霉素 琥乙红霉素 依托红霉素 大环内酯类 乙酰螺旋霉素 罗红霉素 克拉霉素 克林霉素 林可酰胺类 克林霉素棕榈酸酯 林可霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 依替米星 氨基糖苷类 链霉素 奈替米星 异帕米星 新霉素 大观霉素 环丙沙星 莫西沙星（口服） 诺氟沙星 依诺沙星 喹诺酮类 左氧氟沙星 安妥沙星 氧氟沙星 吡哌酸 多粘菌素类 粘菌素（口服） 替硝唑 奥硝唑 咪唑衍生物 甲硝唑 苯酰甲硝唑 呋喃妥因 硝基呋喃衍 生物 呋喃唑酮 利福平 其它抗菌药 物 磷霉素 利福昔明 利福霉素 第 3 页 共 3 页 制霉菌素 氟康唑（注射） 氟康唑（口服） 伏立康唑（口服） 氟胞嘧啶 伊曲康唑（口服液） 抗真菌药 伊曲康唑（口服胶 囊） 咪康唑 特比萘芬 克霉唑 姓名 身份证号码 申请使用人 员签字 职称 证书编号 辖区卫生监督部门初审结果： 县卫生计生局审核意见： 备案 审查意见 审查人员签字： 审查人员签字： （单位盖章） （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 （1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗 机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗 菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种。具有相似或者相同药 理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 （2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构 不得采购和使用。 （3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。 （4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、 机构档案存档各一份。 第 4 页 共 4 页