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一例肺栓塞患者的病例分析 疾病简介 病例分析 小结 疾病简介 病例分析 病例简介 患者：女，61岁 主诉：呼吸困难4天 现病史：患者于2014年10月25日无明显诱因突然出现活动后气短，无心悸、略有胸闷，无晕厥、咯血，休息后气短有减轻。就诊于外院，D-二聚体高，怀疑“肺栓塞” ，完善肺CTPA后明确诊断“肺栓塞” 。以“肺栓塞”收入呼吸科。患者病来精神、饮食、睡眠尚差，大小便正常，体重无明显变化。 既往病史：患者双下肢静脉曲张病史10年，于10月15日行静脉曲张手术治疗，约40年前行结扎手术，否认高血压、冠心病及糖尿病病史。 否认药物、食物过敏史。 入院诊断：1.急性肺栓塞（中危） 2.双下肢静脉血栓 3.双下肢静脉曲张术后 病例分析 患者10月30日入院后自觉小腹部不适，尿频，尿急，化验尿常规白细胞1609.4个/ul，补充诊断：泌尿系感染。 给予哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针4.5g 1/12小时。 病情变化 31日转入普通病房。 11月4日加用马栗种子提取物0.8g口服2/日，地奥司明片0.9g口服3/日，棓丙酯氯化钠注射液180mg静脉输液1/日，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针。 11月10日 加用异甘草酸镁注射液 作用 药物名称 剂量 频次 给药途径 保护心肌 磷酸肌酸钠粉针 1g 2/日 静脉输液 抗凝 低分子肝素钙 0.55ml 1/12小时 皮下注射 华法林钠片 3mg 1/晚 口服 抗感染 哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 1/12小时 静脉输液 保肝 谷胱甘肽钠 1200mg 1/日 静脉输液 利尿 呋塞米 20mg 3/日 口服 螺内酯 20mg 1/日 口服 氯化钾缓释片 1g 3/日 口服 1.04 1 1 1.05 1.08 1.21 1.43 2.19 2.37 2.46 2.55 药效学 为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，才能发挥其凝血活性。华法林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，此外，本药尚能诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝血作用。??? 药动学 ??? 生物利用度为100%。口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效应时间为72-96小时，蛋白结合率为99.4%，主要在肝脏代谢。S-华法林表现出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%～20%，调整剂量后注意加强监测。 ------华法林抗凝治疗的中国专家共识 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 华法林抗凝强度的评价采用INR，INR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数(Local ISI)校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR具有可比性。 国际标准化比值(INR)异常升高或出血时的处理 维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。 1mg维生素K，可在12小时逆转华法林，10mg维生素K可以使肝脏维生素K饱和，终止华法林作用数周。 临床多小剂量口服维生素K，拮抗华法林。 当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。 华法林抵抗国外有学者对白种人和黑种人的诊断标准定义为10．0 mg／d，也有的认为是15 mg／d。由于华法林用药剂量存在显著种族差异(亚洲人平均稳定剂量约3．0 mg／d，白种人约为4．5 mg／d，黑种人约为5．7 mg／d，因此亚洲人华法林抵抗诊断标准应约为白种人和黑种人群标准的60％，即6 mg／d或9 mg／d。笔者认为中国人群标准设为6．0 mg／d比较合理。 Yuan等学者也将中国台湾患者用药剂量大于6．0 mg／d定义为华法林抵抗。 由于华法林抵抗的定义不一致，目前尚无华法林抵抗发生率的数据。已有的研究和病例报道显示华法林抵抗多见于黑种人，其次为白种人，亚洲人发生华法林抵抗的报道相对较少 。 华法林的作用机制 华法林抵抗 小结 谢谢