一例胆管炎感染性休克的病例分析.pptVIP

Company Logo 为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle） 患者麻醉已清醒，无上腹部疼痛，引出脓性胆汁约10ml。 查体：体温：36.8℃，脉搏：78 次/分，呼吸：16次/分，血压：110/60mmHg。 患者24小时入量2716ml，总出量4010ml，其中尿量3510ml、鼻胆管引流液300ml。 查体：无腹痛、腹胀。痰多，为黄色粘痰，查体左肺下野可闻及少量湿罗音。 一例胆管炎感染性休克的病例分析 疾病简介 1 病情简介 2 小结 3 脓毒症与感染性休克 全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，≥2项以上体征： 体温38℃或36℃； 心率90次/min； 呼吸频率20次/min或PaCO232 mmHg； 血白细胞计数12.0×10９/L或4.0×10９/L，或未成熟粒细胞0.10。 脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 感染性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。 低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等； 脓毒症引起的低血压：指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40mmHg 动脉血乳酸浓度： 正常值： 1～1.5 mmol/L 意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 乳酸监测 液体复苏 抗菌药物 中心静脉压监测： 正常值： 8～12cmH2O; 意义：＜5cmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。 ＞15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。 急诊在3小时内， ICU在1小时内 开始广谱抗生素治疗。 治疗策略 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。 集束化治疗 6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（30ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 集束化治疗 辅助治疗 血糖：＞10mmol/L开始使用胰岛素，上限目标是血糖≤10mmol/L，而非≤6.11mmol/L； 预防应激性溃疡：质子泵抑制剂而非H2受体阻断剂； 预防深静脉血栓：低分子肝素； 营养支持：尽早使用胃肠营养，在患者入院前48 小时低热量喂养，入院前7天建议肠内联合肠外营养； 肾脏替代疗法。 病情简介 患者刘某，女，65岁，住院号692869。 主 诉：上腹部疼痛伴寒战、高热14小时。 现病史：患者7月23日6时左右起床后突然出现上腹部持续性疼痛，稍进食后疼痛加重，呕吐1次，随后出现高热，体温最高达40.2℃，伴寒战，在外院补液治疗（具体不详），病情无好转，遂来我院急诊就诊。 查体：体温：38.1℃，脉搏：113次/分，呼吸：23次/分，血压：107/58mmHg。 辅助检查：WBC 20.5×109/L，GR% 92.3%，CRP 104mg/L，PCT 13.29ng/ml； TBIL 53.3umol/L，DBIL 32.6umol/L，ALT 573U/L，AST 1029U/L， 血钾2.7mmol/L，钠尿肽834.8pg/ml； CT：双肺间质性改变、主动脉硬化、脂肪肝。 诊断为“感染性休克、胆道感染”，急诊行ERCP，明确为胆总管结石、胆囊多发结石、化脓性胆管炎诊断，术后入急诊监护室进一步治疗。 过敏史：有阿莫西林、阿司匹林及头孢类抗生素过敏史。 入院诊断： 1.感染性休克 2.急性化脓性胆管炎 3.胆总管结石 4.胆囊多发结石 5.梗阻性黄疸 6.肝功能损伤 7.ERCP术后 8.低钾血症 9.高乳酸血症 诊断 出院诊断： 1.感染性休克 2.急性化脓性胆管炎 3.胆总管结石 4.胆囊多发结石 5.梗阻性黄疸 6.肝功能损伤 7.ERCP术后 8.低钾血症 9.高乳酸血症 初始用药方案 抗感染 亚胺培南西司他丁 0.5g，3/日 静脉滴注 7.23-28 抑制胰酶 生长抑素粉针 3mg，2/日 静脉滴注 7.23-28 乌司他丁粉针 30wu，2/日 静脉滴注 7.23-2