鼻出血住院病历.pdfVIP

XX院住院病历 科室：内科 姓名： XXX 性别：女 床号： 7床 住院号 入 院 记 录 : 姓 名： 王成珍 籍 贯：中 国 性 别：女 婚 姻 状 况：已 婚 年 龄： 59 岁 入 院 时 间： 2012 年03月 15 日20时 30分 民 族：汉 族 记 录 时 间： 2012 年03月 15 日20时 30分 陈 述 者：本 人 职 业：务 农 可靠程度：可 靠 单 位或住址： XX 主 诉 : 右侧鼻出血半小时。 现病史 : 患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小 时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，意识障碍，肢体功能障碍等，到村卫生站治疗， 村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差，二 便可，体重无明显变化。 既往史 ：平常体质一般， 有胃炎多年、 腰椎骨质增生 1年，否认肝炎， 结核等传染病史， 无手术， 外伤史 ，无药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史 ：生於本地，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好，婚后爱人及子女体健。 家族史 ：家中无遗传病史，无类似疾病史。 体格检查 T :37.5 ℃ P:90次/分 R: 21次 /分 BP:145/85mmo/Hg 发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大， 头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约 0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向右 偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈 阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻 音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝 脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛， 双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查 暂缺 专科情况：双侧鼻腔通气畅，鼻甲不大，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔又少许血性分泌物，鼻 中隔粘膜水肿充血糜烂，李斯区有一个明显出血点。触之易出血。 诊疗计划： 内科护理常规 大竹县人和乡卫生院住院病历 科室：内科 姓名：王成珍 性别：女 床号： 7床 住院号 一级护理 镇静、止血 维持电解质平衡 1、右侧鼻出血 2、慢性胃炎 3、腰椎骨质增生 XX XXX院住院病历 科室：内科 姓名：王成珍 性别：女 床号： 7床 住院号 首次病程记录 2012年 03月 15日21 时30分 患者王成珍，女 59 岁，家住野坪村 1