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上海中医药大学继续教育学院 成人高等学历教育 护理专业本科层次 护 理 病 案 姓 名： *********** 学 号： *********** 日 期： 2015 年 2 月 15 日 ●入院护理评估单（一） ●入院护理评估单（二） ●入院护理评估单（三） ●疼痛评估及护理记录单 ●病人护理分级评估记录单 ●护理计划单 ●出院护理计划单 入院护理评估单（一） 科别 普外科 病区 十一病区 床号 53 住院号 姓名 凌** 性别 女 年龄 75 岁 婚 否 已婚 主管护士 张** 经治医生 张*** 职业： 退休 文化程度：初中 民族： 汉族 宗教信仰： 出生地： 上海 入院日期：2015-2-5 入院时令： 冬季 发病节气： 大寒后 记录时间：2015-2-5 09:30 工作单位：浦东新区***** 家庭地址：浦瑞路**号***室 电话：189******* 紧急联系人：陈** 与患者关系： 女儿 电话：181******* 入院诊断：中医：胁痛（肝胆湿热证） 西医：慢性胆囊炎 过去史：否认 过敏史：否认 入院方式：步入入院护送：家属 带入自理药： 入院带入：门诊卡保管：病人 一、 四诊检查：体温：36.8℃ 脉搏：88次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg 体重：75Kg （一）望诊：精神：正常 形体：肥胖 神志：清醒 形态：步履蹒跚 呼吸：如常 面色：萎黄 皮肤：正常 情志：忧虑 舌苔：黄腻 舌质：红 （二）闻诊：声音：正常 气味： （三）问诊：寒热：无寒热 汗：无汗 口渴：不渴 感知：间隙性疼痛部位：右上腹 麻木： 睡眠：夜寐安好 咳嗽（痰）： 饮食：如常 大便：成形 小便：正常 月经：初潮：15岁 周期：30天 经期： 天 色：红 量：中 产： 胎： 绝经： 岁 5 1 1 50 嗜好： （四）切诊：脉：滑数 二、 其他：心理社会：良好 家庭影响：关心 对疾病的认识：面对现实 卫生处置：沐浴、如厕协助 护士 张 护士长（师） 张 日期 年 月 日 ***