新生儿缺氧缺血性脑病诊治现状的调查分析 (2).pptVIP

主要内容 目前的现状 造成目前情况的原因 在HIE诊治上的思考 目前现状 诊断标准过宽，治疗过度 康复评定及康复治疗的滞后性 家长未引起重视 新的进展：亚低温疗法、神经干细胞移植、人促红细胞生成素、转基因治疗等 目前诊断标准的局限性 标准过宽——主要分布在人民医院及妇幼保健院 对HIE的诊断标准掌握过宽、不结合临床病史、过份依赖CT，有相当部分病例因为低阿氏评分或头CT显示低密度影就诊断HIE 一旦诊断，即启动长期的随访、营养神经、康复评定及康复治疗，从而造成过度治疗，造成医疗资源的浪费，加重家庭、社会负担，增加婴儿输液风险及感染风险 病例 病例一：某某女，30分钟，胎龄38周，G1P1,自然 分娩出生，无宫内窘迫，羊水清，脐带绕颈1周， 胎盘无异常，阿氏评分8-9-9，“生后唇周、肢体远 端发绀30分钟”入院。体查：T35.3°C， HR138bpm,R52bpm，3.2Kg,神志清楚，反应好， 哭声响亮，周围性紫绀，双肺少许痰鸣，心律齐， 心音有力，腹部体查无特殊，上下肢弹回1秒，可 引出握持反射、拥抱反射。诊断：1、吸入性肺炎， 2、心肌损害，3、HIE？治疗：第一天：保暖、 吸氧，维持血糖内环境稳定等；第二天开始喂食， 病例 期间曾有一过性惊跳及四肢抖动，头颅CT显示额叶、颞叶、顶叶对称性低密度影， 加促进神经细胞代谢药物、营养支持治疗 治疗10天出院。满月及2、3月各行一疗程 药物治疗。 国外诊断标准 出生时脐动脉血pH7； Apgar评分0～3分持续5 min以上； 意识、肌张力、反射改变和惊厥等中枢神经系统症状体征； 生后短期内出现多脏器(心血管、胃肠、肺、血液或肾脏)功能障碍。 由美国妇产科学会和美国儿科学会1996年联合制定，一共4项，缺一不可。 国内诊断标准 有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心100次，持续5 min以上和(或)羊水Ⅲ度污染]，或分娩时明显窒息史； 出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5 min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7； 生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上； 国内诊断标准 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例；本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断 （国内新标准由中华医学会儿科学分会新生儿学组于2004年11月修订） 现状 相比之下，国外标准特异性高，敏感性低，易漏诊。 化州地区目前还没具有康复评定及康复治疗资质的医疗机构，对HIE的治疗欠规范。 对确诊HIE的患儿家长在化州未引起应有的重视，一旦出现后遗症，补救措施效果差。 镇级卫生院没有独立的新生儿病房，甚至没有儿科病房，不利于新生儿疾病观察、治疗。 现状 镇级卫生院基本不具备血气分析检查条件； 血气分析标本的采集及储存、运送的诸多问题影响结果（如不能有效隔绝空气接触、标本不放置冰袋上、运送到化验时间过长等），从而影响对病情的判断； 因为新生儿惊厥的不典型性，部分医务人员对其不能及时、有效识别，而基层医院无小婴儿脑电图检查条件。 诊断标准的局限性——现状 “部分患儿在宫内已发生缺氧缺血性脑损伤，出生时阿氏评分正常，无多脏器损害，但在生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状”，反映出当前诊断标准的局限性，可能是宫内缺氧缺血启动了一系列细胞受损的瀑布样反应，细胞凋亡程序一直进行。 建议有明显宫内窘迫但出生后反应良好的新生儿尽可能医学观察及治疗1-2周。 原因 医疗大环境下，宁可错杀，不敢放过 经济利益原因 医疗技术水平原因，包括产科、儿科 疾病的复杂性 由此引起的思考 应该如何才能做到既不诊断扩大化、过度治疗，又不至于漏诊而引起医疗纠纷？ 重视异常产科病史，及时采取措施防范于未然，必要情况下转诊；对有高危因素出生的新生儿，应转至新生儿病房或转诊； 尤其应重视产前宫内窘迫但生后阿氏评分不低或稍低的新生儿； 不能单纯以低阿氏评分来作为HIE的诊断依据； 在基层推广新法复苏 严格掌握诊断标准，立足于临床病史 血气标本采集、储存、运送应严格 对于中、重度HIE患儿，应及时转至有资质的医疗机构进行复查，康复评定及康复治疗 产科、儿科密切配合 规范治疗：三项支持治疗、三项对症治疗、阶段性治疗 谢谢聆听！ * *  新生儿缺氧缺血性脑病诊治现状的调查分析 * * *