重症肺炎护理_查房usr_(2).pptVIP

功能性健康型态 功能性健康型态 角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。 性—生殖型态：妻子体建，育2女。 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。 价值—信仰型态：患者无宗教信仰。 家属健康史 父 母均在， 下有一弟弟和一妹妹均健康 心理社会史 家庭关系和睦， 客观资料 脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染， 心电图：窦性心律 X线（7-22）： 。 痰培养：大量金葡菌 客观资料 血气分析（1日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L 血气分析（3）： PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/L 血气分析5）： PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/L 血气分析11）： PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/L 血气分析（15）： PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L 主要的护理诊断 清理呼吸道无效：痰液粘稠且不能自行咳出体温过高 体交换受损：与患者缺氧有关 患者无缺氧症状，血氧饱和度在96%以上 营养失调：低于机体需要量 有发生压疮的危险：与长期卧床有关 预期目标：病人的呼吸顺畅 1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。 体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。 。 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼. 3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。 4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的营养液的输入 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。 。 1）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 潜在并发症：感染性休克 1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损 1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 便秘：与长期卧