《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表.docVIP

许可证项目变更申请资料 申 请 人： 身份证号： 单位名称： 二○○七年　 月　 日 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表 企业名称 隶属部门（盖章） 法定代表人（负责人） 许可证号 法人企业或主管部门意见 联系电话 许可事项变更 ⒈经营范围　□　　⒉注册地址□　　⒊法人代表人□　　⒋企业负责人□ ⒌质量管理负责人□　　⒍其它□　 登记事项变更 ⒈企业名称□ 2.其它□ 申请 变更 事项具体内容 变更内容： 企业法定代表人（负责人）签字： 年　　月　　日 形式审查 情况 经办人（签字）： 　　　年　　月　　日 科室 审查 意见 负责人（签字）： 年　　月　　日 主管 领导 审批 意见 签字（章）： 年　　月　　日 局审 批决 定 （盖章）： 年　　月　　日 注:本表一式三份 （正面1） 受理编号：　 号 变更《药品经营许可证》现场评审表 企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门：张掖市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 （反面1） 填 报 说 明 1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。 2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。 3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。 4、本表中有*号的项为换证企业填写。 5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 （正面2） 表一 企业名称 变更（申请）日期 地 址 经营面积 ㎡ 经济性质 经营方式 电 话 法人代表 职 称 从事药品经营 管理工作年限 企业负责人 职 称 从事药品经营 管理工作年限 质量负责人 职 称 从事药品经营 管理工作年限 经营范围 固定资产 *上年销售额 *上年利税 *合格证编号 *发证部门 *发证日期 *许可证编号 *发证部门 *发证日期 从 业 人 员 数 总数 其中药学技术人员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任 药 师 主管药师 药师 药士 其它 质 量 管 理 机 构 总人数 其中药学技术人员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 副主任 药 师 主管药师 药师 药士 其它 营业场所面 积（平方米） （ ）㎡ 仓贮面积（平方米） 仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等 变更后企业基本情况 （反面2） 续表一 变更前后情况 变更内容 前 后 变更内容 前 后 变更内容 前 后 所提交的文件、证件、资料目录 许可证项目变更申请 《药品经营许可证》变更许可事项审批表 营业场所方位图 药品布置平面图 企业新增设施、设备目录 声明及保证 企业经营许可证 营业执照 （正面3） 表二 现场审查情况 审查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 组长： 组员： 组员： 被 审 查 企 业 意 见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 审 查 情 况 审查组组长签字： 年 月 日 新增设施、设备目录 序号 名 称 用途 地点 数量 状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 保证书 张掖市食品药品监督管理局: 1、本人 应聘为 药店质量负责人,保证在药店营业期间在职在岗，按质量负责人的职责做好药品质量管理工作。 2、本药店保证维持质量负责人及质量体系运行的相对稳定，无特殊原因不得更改。 如果违反以上保证，愿承担相应的法律责任。 　　 保证人：（签字） 企业负责人：（签字） 年 月 日 声 明 张掖市食品药品监督管理局： 本人在申请开办药品零售企业的过程中，按开办条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下： 1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符； 2、企业、企业法人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形； 3、质量负责人无任何兼职行为； 声明人：（签字） 年 月 日