他汀类药物防治缺血性卒中短暂性脑缺血发作专家共识.pptVIP

为慎重起见，2008年旧版《共识》[1]推荐对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。SPARCL研究发表以后，陆续有关他汀降脂和脑出血相关的研究不断出现。2012年发表的他汀与颅内出血回顾性队列研究[68]纳入17 872例大样本的急性缺血性卒中后接受他汀治疗的研究，平均随访4.2年，结果提示他汀治疗不增加总体人群的颅内出血风险；多变量回归模型显示，基线存在出血性卒中、口服抗凝药及抗血小板药物是颅内出血的强预测因子。 2012年一项纳入1055例溶栓患者的Meta分析[69]提示既往他汀用药史可使接受静脉溶栓治疗患者的脑出血风险加倍，但入组的研究数据提示抗血小板药物与他汀类药物间对于脑出血存在交互作用，其中两项研究显示口服抗血小板药物是颅内出血的独立预测因素，因此既往他汀用药史应被视为溶栓后颅内出血的混杂因素而非直接原因，但仍不能排除他汀类药物与抗血小板药物对出血风险存在叠加甚至协同效应。 现有资料表明，针对一级预防人群，他汀类药物不增加颅内出血风险；针对二级预防人群，尽管总体人群不增加颅内出血风险，且出血风险与降脂强度不相关，但对于二级预防人群中一些出血风险高危的个体，应根据临床具体情况，权衡风险和获益，个体化使用他汀并合理监测。 5.2 他汀类药物与新发糖尿病 2010年纳入9万例患者13项各类他汀治疗的随机对照研究的Meta分析[70]表明，他汀类药物治疗可使新发糖尿病相对危险增加9%，且他汀类药物对糖尿病的影响具有“类效应”，而非某一种他汀的特点，该研究还显示大剂量他汀治疗较中等剂量他汀会使新发糖尿病相对风险增加12%[71]。基于上述原因，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）要求所有他汀类药物说明书中增加关于他汀对偶发性糖尿病及糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）（或）空腹血糖影响的信息[72]。 新近多项研究提示，他汀增加新发糖尿病的风险主要表现在新发糖尿病的高危个体中：包括代谢综合征、他汀治疗时已有空腹血糖受损（＞5.6 mmol/L）、重度肥胖［体重指数（body mas s index，BMI）≥30 kg/m2］、HbA1c升高（＞6%）、空腹甘油三酯水平升高（＞1.7 mmol/L）及高血压病史[73-74]。临床实践中，可以针对这部分新发糖尿病高危人群加强血糖监测。多数大规模的研究证实常规剂量的他汀不影响糖尿病患者，尤其是非糖尿病患者的糖代谢。 多年积累的大量证据表明，糖尿病患者是他汀治疗的主要获益人群之一，无论是伴或不伴其他危险因素的糖尿病人群，均是他汀类药物治疗的适宜人群。国内外新近的权威指南一致性推荐，积极使用他汀降低LDL-C是糖尿病患者调脂治疗的首要目标[75-76]。而早期的多项他汀针对高危人群的研究同样证实，与新发糖尿病的微弱风险相比较，在相同治疗的时间里，他汀类药物减少血管事件导致死亡、心肌梗死、卒中、冠脉血运重建的获益是显著而明确的[22-24]。 5.3 他汀类药物的肝脏安全性 现有的证据支持长期使用他汀类药物对绝大多数患者的肝脏是安全的。既往的观点认为需要在他汀药物治疗开始前及治疗过程中定期进行肝酶监测[77]。而美国FDA新近的他汀药物的说明书充分肯定其肝脏安全性的同时，撤销了定期监测肝酶的要求，该项更新涉及所有种类的他汀。FDA建议服用他汀期间，应根据临床情况适当进行肝酶监测，治疗期间患者若发生肝脏受损的临床表现时应立即就诊；若在治疗期间出现严重的肝功能损伤且伴有临床症状或出现黄疸，则应停药；若原因不明，则不宜重新开始他汀类药物治疗[72]。 尽管如此，考虑到中国与西方国家不同的文化背景及国情，建议在长期的他汀类药物治疗过程中，根据患者临床实际情况进行合理监测肝酶指标。 5.4 他汀类药物的肌肉安全性 常规剂量内使用各类他汀类药物在推荐剂量情况下并无增加肌毒性的明确证据[78]。研究表明，可能诱发引起他汀相关肌肉损害的原因涉及多种因素：包括他汀本身特性（水溶性或脂溶性、首过效应、蛋白结合率等）；患者特性（既往病史、年龄、性别、种族、遗传因素、合并症、重要脏器功能等）；以及药物相互作用及代谢途径[79-82]。评估他汀类药物长期治疗的肌肉相关风险时，需要考虑患者的个体情况、熟悉所选择的他汀类药物特性及他汀与其他药物联合使用的配伍及相互作用。 5.5 老年人使用他汀类药物 2010年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》[83]指出：年龄不应成为高龄老年人（80岁）使用他汀类药物的障碍，应根据高龄老年人的心（脑）血管疾病的危险分层，结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药等情况，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择他汀类药物。但由于老年人常患有多种慢性