缺血性心脏病患者术前评估和麻醉.pptVIP

2 . 经皮冠脉介入治疗（PCI）问题 　　(1) 非心脏手术前行PCI是否有益？ 　　(2) 行PCI后马上施行非心脏手术合适吗？　 　　　 应在PCI 6w后施行　 3 . 采什么药物进行治疗,如何应用？ 　 （1）预防性使用硝酸甘油可以降低围术期的并发 症和死亡率吗？　　　　 　　　　　否 　 ( 2 ) 何种药物可以降低围术期的并发症与死亡率？ 　　 β-受体阻滞剂 　　　 α2激动剂 (3) 使用β-受体阻滞剂应使心率达到多少合适？ 　　60bpm (4) 其他可能降低并发症和死亡率的药物 　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 　　他汀类（stains） 阿斯匹林 （二）麻醉管理 　　　原则：保证心肌氧供 　　　　　　避免心肌氧耗增加 　１．麻醉方式的选择 　　　局麻比全麻好吗？ 　２．全麻诱导 　３．哪种全麻药更好？ 　４．麻醉维持 　５．麻醉苏醒 　６．术后问题　　　　 （三）围术期心肌梗死 １．围术期心肌梗死的病理生理 　　　　　　 血小板凝集 炎症介质(TXA2、5-HT、PAF、组织因子) 激活 释放 血栓形成，血栓远端血管收缩 心肌梗死 斑块处内皮细胞受损 　　　　　　　　　　 手术后 血粘度、儿茶酚胺、皮质醇、内源性组织纤维蛋白溶酶原激活剂、纤溶酶原激活物抑制剂等改变 HR、BP 斑块破裂，内皮细胞损伤 粥样硬化的动脉处血栓形成 ST段抬高，Ｑ波 图示　手术后MI的发病机制 ２．围术期心肌梗死的诊断 　　WHO急性心肌梗死诊断标准 　必须具备下列两项内容 ① 缺血性胸痛的临床病史 ; ② 心电图的动态演变 ; ③ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度(肌酸激酶/ 肌酸激酶同功酶，CK/CK-MB)出现先升后降 　　　的改变。 最近欧洲和美国心脏病学会推出的诊断标准为： 符合下列两项标准中的任一项即可诊断 １．心肌坏死的生物化学标志物呈典型升高并逐渐下降(肌钙蛋白)或呈较快速升高和下降(肌酸肌酶)。至少有下列中的一项： （１）心肌缺血的症状； （２）心电图上出现病理性Ｑ波； （３）心电图的改变表明缺血（ST抬高或压低）； （４）冠状动脉介入检查（冠状动脉造影）； ２．急性心肌梗死的病理学证据。 ３．围术期心肌梗死的诱因 （１）血流动力学剧烈变化：BP （２）心肌耗氧增加 HR 、 疼痛、情绪激动、脓毒症、高血压　　 （３）心肌氧供不足 　　　血压过低、低氧血症、贫血（HCT28%） 4. 围术期心肌梗死的预防措施 　　　针对上述诱因采取相应措施预防。 五、小结 要做好IHD的术前评估和围术期的管理，需要外科、麻醉科和内科医生共同合作。 心脏风险的评估主要根据病人心脏情况、全身状况和手术类型。 IHD何时需要进一步检查应根据手术的紧急程度、病人危险因素和手术情况而定。 维持稳定的血流动力学和心肌氧供需平衡有利于防止心脏不良事件的发生。 围术期使用β－受体阻滞剂或α2激动剂有利于降低围术期心脏不良事件的发生。 谢谢大家！ 加拿大心血管协会劳力性心绞痛分级及发病特点 1 级：一般日常活动不引起心绞痛发作，但较日常活动加重 的体力活动，如费力大，速度快，时间长的体力活动 可引起心绞痛。 2 级： 日常体力活动稍受限，尤其在饱餐后、寒冷、情绪激 动时受限更明显。 3 级： 日常体力活动明显受限，如一般条件下用通常速度平 地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。 4 级：轻微体力活动即引起心绞痛，甚至休息时亦发生。 　 非心脏手术心脏风险的分级 高危 (心脏风险5%) 中危(心脏风险5%) 低危(心脏风险1%) 急症大手术 颈动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 主动脉或大血管手术 胸、腹腔手术 白内障手术 外周血管手术 头颈部手术 乳房手术 大量失血和失液的　　　大关节置换术　　　　　 电休克手术 长时间手术（3h） 前列腺手术　　　　　　 体表手术