心肌梗死后心力衰竭监测和管理.pptVIP

急性左心衰竭紧急处理措施评价 血液净化治疗（ Ⅱa类， B级） 一、高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。 二、低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 三、肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 急性左心衰竭紧急处理措施评价 慢性心衰急性加重：不建议此时调整ACEI的剂量，但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。 急性心衰的急性期、病情尚未稳定患者不宜应用。 （ Ⅱb类， C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小。 （ Ⅱa类， C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （ Ⅰ类， A级）   急性左心衰竭紧急处理的一点忠告 左心衰竭在较大面积急性心肌梗塞时十分常见。 对于有潜在左心功能不全的患者，间歇用小剂量的利尿剂和ACEI，常能起到治疗、阻遏和预防心力衰竭的作用 有些患者(特别是老年人)已有肺罗音和肺瘀血的X线改变等KillipⅡ级心力衰竭表现时，可以并无明显症状，但此时宜在一般治疗的基础上，及时给予适量的利尿剂。 对于发生急性肺水肿(KillipⅢ级)者，则需迅速使用吗啡、利尿剂和血管扩张剂硝普钠治疗，必要时加用强心剂(洋地黄类等)。若时间延误或抢救不当，常不易纠正，甚或导致心源性休克而不治。 急性肺水肿的治疗有时就如救火，是否及时迅速直接影响效果。 急诊或择期PCI术中、术后要十分重视患者的主诉，注意“闪电式”肺水肿的发生 谢谢！！！ * 最后，通过总结新活素的药理作用，重点阐述新活素是心脏的全面保护剂。 一是在失代偿心衰急性期通过均衡扩张血管，利尿排钠，对抗神经激素过渡激活产生的心脏毒作用，迅速降低心脏前后负荷和容量负荷，纠正心衰患者血流动力学紊乱，改善呼吸困难和全身症状体征；新活素没有正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不诱发心律失常。另一方面，脑利钠肽是天然的抗心脏重塑剂，能直接阻抑心脏组织纤维化基因表达的上调，抑制心肌纤维母细胞合成胶原纤维，促进细胞外基质降解，维持心脏组织弹性，改善僵硬度，逆转左室重塑，到达全面心脏保护作用。 * 心肌梗死后心力衰竭的监测与管理 泵衰竭 AMI后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休克的主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展 梗死后心室重塑 梗死后室壁瘤形成 机械性并发症 心律失常 急性左心衰竭Killip分级法： Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l／2肺野（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 急性心力衰竭的非创伤性监测 心电图监测 梗死的部位与范围、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展 各种快速及缓慢性心律失常 急性心力衰竭的非创伤性监测 血压的监测 急性肺水肿血压升高，可以选用强有力的扩血管药物及利尿剂 血压低者应用血管扩张剂和利尿剂应慎重 脉压差明显减少的患者应想到容量的问题 AMI突然血压下降应考虑心脏破裂或严重心律失常 急性心力衰竭的非创伤性监测 SaO2的监测 是提供必需的氧疗和通气支持的依据 绝大部分AHF患者均应给予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明显下降的AHF患者，必须及时地给予通气支持 急性心力衰竭的非创伤性监测 临床表现的监测 呼吸困难是加重或减轻是心力衰竭病情轻重的晴雨表，端坐呼吸与肺毛细血管压的升高具有良好相关性，敏感性近90%。 四肢皮肤的温湿度是干而暖（A）、湿而暖（B）、湿而冷（C）、干而冷（L） 急性心力衰竭的非创伤性监测 急性心力衰竭的非创伤性监测 临床表现的监测 心率的加快、心律失常的出现、听诊听到奔马律均提示心室舒张末期压力增高 肺部啰音的增多说明肺部渗出增加 急性心力衰竭的非创伤性监测 X线胸片的监测 提供肺淤血的程度、心影的大小、形态，还可观察有无肺部感染、肺不张、胸腔积液 急性心力衰竭的非创伤性监测NT-proBNP 用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗