心力衰竭修改后.pptVIP

治疗 心力衰竭一般治疗 1）去除或缓解基本病因 2）消除心力衰竭的诱因 3）改善生活方式 4）密切观察病情演变及定期随访 5）避免应用某些药物 药物治疗 1、利尿剂：利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。 常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂。 在长期应用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应、如电解质紊乱、症状性低血压、糖、脂代谢紊乱等。 RSSA抑制剂 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 2、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 3、醛固酮受体拮抗剂 4、肾素抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI是通过两个机制治疗心衰：1）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓解肽的降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成，发挥扩血管作用，改善血流动力学。3）通过降低心衰患者神经-体液代偿机制的不利因素，改善心室重构。 ACEI代表药物有卡托普利、培垛普利、贝那普利、福辛普利等 。 ACEI适应症：所有慢性收缩性心衰患者，包括NYHAⅠ-Ⅳ级心功能患者都必须使用，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。 ACEI副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。血管性水肿和无尿性肾衰竭、妊娠期妇女及ACEI过敏者禁用。低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（265umol/l）、高血钾(5.5mmo/l）者慎用。非甾体类抗炎药会阻断ACEI的疗效并加重其作用。 不良反应 ： 低血压 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 血管性水肿 禁忌症和须慎用ACEI的情况：1）对ACEI曾有致命性不良反应（如喉头水肿）、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女绝对禁忌。 2）以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄，（2）血肌酐显著升高（3）高钾血症(4)有症状性低血压(5)左室流出的梗阻的患者. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB在理论上可阻断所有经过ACE途径或非ACE途径生成的AngⅡ与血管紧张素Ⅱ1型受体结合,阻断RAS的效应，但无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少见 。 ARB应用要点： 1、可用于心衰各个阶段患者，亦可用于不能耐受ACEI的患者，代替ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并发症发生率。 2、ARB应用注意事项同ACEI，需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 醛固酮受体拮抗剂 1、螺内酯等能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后。 2、依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，可显著降低轻度心衰患者心血管事件的发生风险、减少住院率、降低心血管死亡率，尤使用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者。 β受体拮抗剂 β受体拮抗剂可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率，且在已接受ACEI治疗的患者中仍能观察到β受体拮抗剂的上述益处，说明这两种神经内分泌系统阻滞剂的联合应用具有叠加效应。 临床常用药物：美托洛尔、比索洛尔等 适应症：1、心功能Ⅰ-Ⅲ级患者。2、β受体阻滞剂应尽早开始应用。3、症状改善常在2-3个月后才开始出现，即使症状不改善也能防止疾病的进展。4、一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。 禁忌症：1、支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以及以上房室传导阻滞者、严重周围血管疾病（如雷诺病）、重度急性心衰。 应用时需注意监测： 1、低血压：一般在首剂或加量的24-48小时内发生。首先停用不必要的扩血管剂。 2、液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，立即加大利尿剂用量。但应避免突然停药，减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞剂。 3、心动过缓和房室传导阻滞，如心率55分，伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β受体减量。 正性肌力药 1、洋地黄类药物 2、非洋地黄类正性肌力药物：1） β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺；2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 洋地黄类药物 1、洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜钠钾-ATP酶发挥药理作用：1）正性肌力作用：使细胞内钠水平升高，促进钠-钙交换，提高细胞内钙水平，从而发挥正性肌力作用。2）电生理作用：一般治疗剂量下，可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。3）迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经，可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。4）作用于肾小管细胞减少钠的重