糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明.pdfVIP

附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 随访日期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 2 多饮 其他 其他 其他 其他 3 多食 症 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 状 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体 重 明 显 下 降 血压（ mmHg） 体 体重（ kg ） / / / / 体质指数 / / / / 征 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 生 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 活 方 运 动 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 式 主食（克 / 天） / / / / 指 导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 空腹血糖值 9.8 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 助 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检 其他检查 * 查 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 药物不良反应 1无 2 有 □ 1无 2 有 □ 1无 2 有 □ 1无 2 有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3 频繁 □ 1无 2 偶尔 3 频繁 □ 1 无 2 偶尔 3 频繁 □ 1无 2 偶尔 3 频繁 □