神经外科-脑水肿-医学演示课件-精选.pptVIP

脑水肿的定义 脑水肿是神经外科常见的临床问题，可由脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾病造成 临床上一般指：脑组织的细胞间隙游离液体蓄积，细胞内液体增多导致的脑肿胀 * * 按病理生理可分为五类 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 渗透性脑水肿 间质性脑水肿 静水压性脑水肿 脑水肿的类型 * * 脑水肿的类型 血管源性脑水肿 Vasogenic type 血脑屏障（BBB，blood brain barrier)破坏，内皮细胞通透性增加 见于创伤、肿瘤、炎症等 缺血后期也可出现 水分积聚在细胞外间隙 细胞内肿胀出现较晚 对脑脊液分泌无影响 白质和灰质同时受累 * * 普通毛细血管 血脑屏障 血脑屏障受损→通透性↑→渗出→脑水肿 * * 细胞毒性脑水肿 Cytotoxic type（脑肿胀，brain swelling） 细胞膜表面钠钾泵功能障碍，细胞代谢紊乱，引起细胞内钠离子和水分积聚 缺血早期，中毒，Reye’s syndrome 血脑屏障未受影响 脑脊液形成没有增加 白质和灰质同时受到影响 脑水肿的类型 * * * * 脑水肿的临床表现 脑水肿本身一般不造成直接的临床症状 多由脑水肿诱发的颅内压增高，造成局部缺血和占位效应，最常见症状为头痛和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症等因素有关 * * 脑水肿的影像学表现 CT: 典型的白质低密度信号 – 含水量增加 CT值的估算 典型的“指状”低密度信号 （结核性脑脓肿？） 脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质 * * * * 典型的“指状水肿” * * 肿瘤的瘤周水肿 * * 脑出血吸收后，局部脑水肿与脑积水共存 * * MR 非常敏感，特异性稍差 特别对于肿瘤的瘤周水肿 长T2信号 – 组织含水量增加 创伤后水肿的早期鉴别 SPECT有助于了解血脑屏障通透性（75%阳性率） 脑水肿的影像学表现 * * * * * * 海绵状血管瘤伽玛刀治疗造成严重的脑水肿 * * 内容 颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍 * * 引起脑水肿的原因 手术前 手术中 手术后 颅内占位病变 颅内出血：血管畸形、Vit K 缺乏性血液病等 脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿 水电解质平衡紊乱 各种代谢病 其它：中毒、高血压脑病、Reye综合征 主要操作：牵拉、分离 导致水肿的主要因素： 脑组织损伤 动脉损伤?阻断、痉挛?脑缺血 ?脑水肿 静脉损伤?回流障碍?脑水肿 体位 体温 呼吸道 输液量（正常脑灌注压） * * 手术前处理 手术中处理 手术后处理 脑水肿综合治疗图 1，颅内压监测 2，药物治疗 20％甘露醇 激素：大剂量甲强龙优于小剂量地塞米松 3，外科处置 脑室穿刺（外引流） 脑室－腹腔分流术 1，麻醉 通气道、麻醉深度 输液量 2，脱水剂＋激素 3，释放脑脊液 4，病灶完全切除 5，脑组织、动静脉保护 6，去骨瓣减压术（少用或不用） 1，药物治疗 20％甘露醇 糖皮质激素 其它：钙离子通道阻滞剂等 2，脑室、瘤腔引流 3，减压手术 * * 脑水肿的治疗原则 病因治疗：手术或脑脊液引流 重建正常的渗透压梯度 清除各种有害的炎性物质 降低颅内压，防止脑疝 高渗脱水剂： 肾上腺皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松 白蛋白、利尿剂 其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、冬眠疗法等 保护脑功能 对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等 * * 临床治疗 对症治疗：主要为药物治疗 脱水剂（颅内活动性出血而不能立即手术者） 渗透性脱水：甘露醇，甘油果糖 利尿性脱水：速尿 注意事项 水电解质紊乱 严重休克 心肾功能障碍 * * 激素类： 地塞米松，甲强龙等 注意事项 高血糖 应激性溃疡 感染 临床治疗 对症治疗：主要为药物治疗 * * 糖皮质激素的作用 减少液体渗出 稳定血脑屏障 抑制炎症反应 维持细胞结构和功能 稳定神经细胞亚膜的结构 维持能量代谢和离子转运 * * 临床治疗 过度换气 手术： 侧脑室穿刺 颞肌下减压 脑脊液分流术 * * 内容 颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍 * * 细胞内（细胞毒性）脑水肿 缺血等 相对比较缓慢 细胞外（血管源性）脑水肿 是瘤周水肿最主要的类型 肿瘤新生血管缺乏正常结构，导致相应区域血脑屏障不完整，新生血管的通透性远大于正常血管 肿瘤分泌的一些物质增加微血管的通透性 肿瘤局部炎症反应增加血管通透性 血管通透性因子/血管内皮生长因子 恶性肿瘤产生氧自由基，破坏血脑屏障 瘤周水肿两种主要类型 * * 肿瘤的大小、位置和性质也都是影响瘤周水肿的重要因素 特定部位肿瘤引起脑脊液