婴幼儿先心病术后监护处理关键的原则.pptVIP

JET 发生在术后 24 - 48 hr 多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 ） 年龄多小于 2岁 可能与术后 低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率 病程具有自限性特征 JET的处理 低温治疗：降温控制中心体温34~35度，持续1~2天 抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、 麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管 电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速 JET 抗心律失常药物 影响膜通道— Na＋离子（ 利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮） K ＋离子（胺碘酮、索他洛尔） Ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用 影响受体— ?- 受体（艾司洛尔、心得安、） M2 受体 （阿托品） Na+-K+-ATP泵 — （地高辛） 三、呼吸辅助策略 心肺功能互交影响 机械通气策略 撤机失败的相关原因 心脏术后肺功能的变化 肺内分流 术前正常值 ≤5% 术后 13% 血管外肺水 肺泡气— 动脉血氧分压差 50%病例 伴低氧血症(Air) PaO2 ≤70mmHg 0 自主呼吸 辅助通气 Paw B A A B B A (-) (+) (-) (+) (-) (+) 控制呼吸 KPa Paw VT (ml) VT VT 压力- 容量环 心肺功能互交影响 自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响 自主呼吸 间歇正压通气 （IPPV) 吸气时胸腔内压 ↓ ↑ 右心室前负荷 ↑ ↓ 左心室后负荷 ↑ ↓ 左心室前负荷 ↑ ↓ 策略： L→R分流PH/PHC ↓右心室后负荷 ↓PVR 维持：较低PaCO2 （28-30mmHg） 较好PaO2 （100-150mmHg） 适当代碱 NO气体吸入 高频振荡通气 Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全 较低 TV 减低 PIP 避免 PEEP 尽早撤机 PaCO2 35-45mmHg为宜 策略： 策略： LV功能不全 正压通气/PEEP改善左心功能： 限制静脉回流 降低 LV后负荷 维持肺容量 保持肺泡开放 控制肺水肿所致的肺不张 改善氧合 PRVC模式 PIP Cdyn RI A-aDO2 PaO2/FiO2 SI CI PRVC ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ PC ↓ ↑ ↓ ↓ - - - 整个呼吸周期的气道压力 ≯预置吸气压力水平 防止肺泡内压过高，尽量减少VILI 有利于不宜充盈的肺泡充盈 增加氧的弥散面积和驱动压 撤机失败的相关原因 残余分流、残余梗阻、瓣膜返流 肺血流增加 肺动脉压力增加 容量/压力超负荷 肺血管阻力增加 肺间质水肿 肺顺应性 呼吸机相关肺炎 VAP 术后 ＞ 48－72 h 发生 发热 气道分泌物 ↑ WBC ↑↑ CRP↑ CXR 新的或进展的渗出阴影 细菌学检查 ETT/肺泡灌洗 膈神经麻痹 发生率　0.5－2.2% ( 2yr10%) 病种与手术　　 TAPVD、TOF、IAA、CoA、PDA、B-T shunt、PA Banding、房隔切开等 原因：手术损伤　牵拉　电灼　冰霜刺激 膈肌折叠术，部分自然恢复,部分自然恢复　　 　　　 膈肌折叠术,部分自然恢复 气管狭窄、软化 先天性气管狭窄发生率 1.4% 本院资料 0.76%（2006年） 术前诊断困难，治疗棘手 近远期死亡率约7－45% TOF、VSD、COA、IAA，双弓、肺动脉吊带，迷走锁骨下动脉 等 可疑病例螺旋CT、纤维支气管镜检查 小结 围术期监护已成为一个学科 将预防观念引入危重病症治疗 维护循环功能，保持QP/QS平衡 重视心－肺互交关系 * 右室限制性生理 右室限制性生理 表现： 右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降） 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长 心房水平右向左分流 心房水平创建右 左分流 维持左室心排出量及氧输送 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有益 减容手术 （Glenn术） 肺动脉高压 占左向右分流 69% 、瓣膜病 7