居家养老需求状况调查问卷.docxVIP

初步检查 审卷 复核 编码 录入 问卷编号eq?\o\ac(□,：)?□□□□ 居家养老服务 需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好！ 我是 居家养老需求状况调查组的访问员。根据 部署，正在准备推行 居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。通 过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并 以此为基础，为 居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。希望得到您 的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生 活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家 养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服 务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 受访者姓名： 地址： 镇 村 村 巷（里） 门牌号 受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问开始时间： 月 日 时 访问结束时间： 月 日 时 1 本人及家庭状况 A1、本次调查的对象是您家里?60?周岁以上的老年人。请问您家年龄在?60?周岁和?60 周岁以上的成员有几人？ 1、1?人→调查此人！ 2、 人→请选择生日最接近?7?月?1?日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？ 岁。 A4、您的受教育程度是： 1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专 5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】 1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、自建房 6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？ 平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？ 1、本人和配偶 2、儿女 3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？ 现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。 A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1、父母 2、配偶 3、子女 4、儿媳或女婿 5、（外）孙子孙女 6、其它亲戚 7、自己一个人居住 【访问员请注意：A7?题若没有回答“2、配偶”，请追问?A8?题】 A8、请问您的配偶是：【单选】 1、配偶与其它子女一起住 2、我们已离婚 3、配偶去世 4、本人未婚 5、其它 【访问员请注意：A7?题若没有回答“子女”，请追问?A9、A10?题】 A9、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它村、镇生活 2、在本村生活 3、没有子女或已去世（跳问?A11） 2 A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月 元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗 1、能 2、不能 3、还不需要 A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗 1、能 2、不能 A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000?元以上 2、3000-4999?元 3、2500-2999?元 4、2000-2499?元 5、1600-1999?元 6、1200-1599?元 7、800-1199?元 8、400-799?元 9、399?元以下 10、无收入 A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了………………续问?A18-1、A18-2?题 2、没存………………跳问?A19?题 A18-1、您总共存了多少钱？ 元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？ 1、已购买 2、以前曾经买过，现在没有 3、从未买过 3 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好?了 3、一般 4、差 5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问?A23?题 2、部分自理 3、不能自理 续问?A22 题 A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问?A23-1?题 2、无……跳问?A24?题 A23-1、您患有下列哪些疾病？ 1、高血压 2、心脏病/心脏病 3、中风 4、糖尿病 5、脑血管 病 6、肾